Circulaire DHOS-F2-O/DSS-1 A n° 2004-36 du 2 février 2004 relative à la campagne budgétaire pour 2004 des établissements sanitaires financés par dotation globale

NOR : SANH0430031C

(Texte non paru au Journal officiel)

Références :
Code de la santé publique, notamment les articles L. 6145-1 et L. 6145-4 ;
Articles LO. 111-3 et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale ;
Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 et notamment les articles 25 à 34 et l'article 54 ;
Instruction DHOS/F2 n° 2003/579 du 12 décembre 2003 relative à la campagne budgétaire 2004 des établissements financés par dotation globale.
Date d'application : immédiate.
Pièces jointes :
3 tableaux ;
7 annexes.

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) L'instruction du 12 décembre 2003 vous a présenté le déroulement de la campagne budgétaire 2004 et les modalités particulières de construction de vos dotations régionales, marquant le passage à un nouveau mode de financement des établissements de santé, la tarification à l'activité. La présente circulaire a pour objet de vous notifier les dotations régionales de dépenses hospitalières à partir desquelles vous devrez approuver les budgets primitifs 2004 des établissements sanitaires financés par dotation globale et de vous en préciser les modalités de gestion.
La réforme du mode de financement des établissements de santé constitue un axe majeur de la modernisation du système hospitalier engagée par le plan « Hôpital 2007 ». Les autres grands chantiers de cette modernisation sont d'ores et déjà lancés : l'investissement hospitalier bénéficiera sur cinq ans d'un effort exceptionnel de 10 milliards d'euros ; l'ordonnance de simplification du 4 septembre 2003 a assoupli les règles d'organisation de l'offre de soins et fourni de nouveaux outils juridique pour la réalisation des investissements ; la concertation sur la réforme de la gouvernance vient d'aboutir. Dans ce cadre, l'application de la tarification à l'activité à la campagne budgétaire 2004, dans les conditions que vient de fixer la loi de financement de la sécurité sociale, constitue la première étape de l'instauration progressive d'un mode de financement prenant mieux en compte l'activité médicale et le service rendu dans les établissements publics comme dans les établissements privés et garantissant en conséquence une allocation plus équitable des ressources.
Comme le prévoit la loi de financement de la sécurité sociale, la tarification à l'activité s'applique en 2004 dans le cadre budgétaire et financier inchangé de l'encadrement des dépenses et du financement par la dotation globale. Toutefois, pour la dernière campagne budgétaire se déroulant dans ce cadre, le mode de calcul des dépenses encadrées et de la dotation globale est profondément modifié pour les établissements entrant dans le champ de la réforme, ces éléments étant, pour chaque établissement, déterminés dans les mêmes conditions et avec les mêmes paramètres que le seront les composantes du futur système de financement qui sera applicable à partir de 2005 (dotation annuelle complémentaire, tarifs de prestations et enveloppes missions d'intérêt général pour l'activité de court séjour, dotations annuelles pour les autres activités). Ainsi, dès 2004, c'est l'activité réelle des établissements qui sera financée à hauteur de 10 % des tarifs cibles. De même, les dépenses réelles correspondant aux médicaments et dispositifs médicaux coûteux dont la liste est annexée à la présente circulaire seront intégralement financées.
Cet objectif de financement de l'activité réelle des établissements conduit à réaliser par la présente circulaire une première allocation de ressources qui doit vous permettre d'attribuer aux établissements les moyens nécessaires au déploiement de leur activité en début d'exercice, dans l'attente de la connaissance de son évolution réelle au cours de l'année 2004. Les dotations régionales de dépenses hospitalières qui vous sont ainsi notifiées sont destinées à être révisées dans le courant de l'année, en hausse ou en baisse, en fonction des résultats d'activité constatés. Afin de limiter le plus possible les ajustements à la baisse, cette première allocation est nécessairement limitée au regard de la progression des dépenses encadrées autorisée (+ 4,45 % en métropole) en application de l'ONDAM voté par le Parlement.
Cette nouvelle logique, dans laquelle les moyens dont disposeront les établissements ne seront plus déterminés a priori mais dépendront du volume de leur activité, modifie profondément la nature de la circulaire budgétaire de début de campagne. L'évolution des moyens qui en résulte ne peut, pour cette raison, être comparée à celle fixée au début des campagnes budgétaires précédentes. Vous veillerez à sensibiliser les établissements aux objectifs et aux conséquences de ce changement de perspectives.
La composition des dotations régionales initiales de dépenses hospitalières vous est détaillée ci-dessous.

I. - L'ÉVOLUTION DES DOTATIONS HOSPITALIÈRES
1. L'évolution des dépenses d'assurance maladie

Dans un contexte très difficile pour l'assurance maladie, le financement des établissements sous dotation globale a été préservé, le taux de progression des dépenses d'assurance maladie pour ce secteur ayant été fixé à 4,12 %, alors que les dépenses de l'ensemble des lignes de l'ONDAM doivent évoluer de 4 %. Sous réserve de la signature de l'arrêté prévu à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, l'objectif des dépenses d'assurance maladie, après prise en compte des transferts entre lignes de l'ONDAM, pour les établissements financés par dotation globale en 2004 est de 45,454 milliards d'euros (hors soins de longue durée et hors hôpitaux militaires et Institut national des Invalides).
En ce qui concerne les départements d'outre-mer, la progression des dépenses d'assurance maladie a été fixée à + 6 % par rapport à 2003, permettant ainsi la poursuite de la politique de rattrapage menée en faveur de ces départements.

2. L'évolution des dépenses hospitalières encadrées

L'objectif des dépenses hospitalières encadrées pour les établissements cités ci-dessus a été fixé en métropole à 48,9 milliards d'euros, soit une progression de 4,45 % et dans les départements d'outre-mer à 1,52 milliard d'euros, soit une progression de 6,33 %.
Les dépenses hospitalières encadrées progresseront ainsi en 2004 à un rythme plus rapide que les dépenses d'assurance maladie en raison de l'augmentation attendue des produits de l'activité hospitalière (recettes de groupe 2, principalement forfait journalier et ticket modérateur) facturés aux patients.
Le Gouvernement a en effet pris deux mesures qui entraîneront une forte augmentation de ces recettes en 2004 :

• le décret n° 2003-1207 du 18 décembre 2003 modifie et précise le régime des exonérations de ticket modérateur liées à des actes, dont la cotation à la NGAP est égale ou supérieure à 50, qui avait été appliqué au fil du temps de manière extensive et inégale. L'exonération est désormais réservée aux actes les plus coûteux et les consultations externes qui précèdent ou qui sont postérieures aux séjours hospitaliers devront désormais être facturées selon le droit commun ;
• l'arrêté du 18 décembre 2003 augmente le montant du forfait journalier hospitalier, dont la dernière revalorisation remontait à 1996. A compter du 1er janvier 2004, ce montant est porté à 13 euros (soit une augmentation de 2,33 euros). Toutefois pour ne pas pénaliser les patients hospitalisés en psychiatrie bénéficiaires d'une ALD, dont beaucoup alternent séjours à l'hôpital et retours en ville, le forfait hospitalier pour ces patients a été ramené à 9 euros (soit 1,67 euros de moins que précédemment).

L'augmentation de recettes liée à ces deux mesures a été évaluée à 169 millions d'euros en métropole et 5,16 millions d'euros dans les départements d'outre-mer, ce qui représente une augmentation des recettes de groupe 2 de 5,84 % (1) et un différentiel de 0,36 % entre le taux de progression de l'objectif de dépenses hospitalières exprimé en dépenses d'assurance maladie ou en dépenses autorisées des établissements. La progression des dépenses hospitalières fixée pour 2004 en tient compte, c'est pourquoi vous devez veillez à ce que les budgets que vous approuverez intègrent une augmentation des recettes de groupe 2 compatible avec ce différentiel, l'attribution de l'intégralité des mesures nouvelles prévues dans la campagne 2004 étant conditionnée par la réalisation effective de la recette supplémentaire. Il est donc impératif que vous procédiez aux recalages nécessaires dès l'approbation des budgets primitifs des établissements concernés. Si la recette de groupe 2 supplémentaire dépend naturellement de la nature et du volume de l'activité de chaque établissement, vous devez néanmoins impérativement constater à l'échelon régional une augmentation prévisionnelle des dépenses d'assurance maladie (somme des dotations globales que vous aurez arrêtées) inférieure à celle des dépenses hospitalières autorisées (somme des dépenses encadrées résultant des budgets primitif arrêtés). Sauf dans les cas où la répartition entre les activités de court-séjour et les activités de psychiatrie s'écarte sensiblement de la moyenne nationale, ce différentiel devrait être de l'ordre de 0,36 %. Enfin, vous voudrez bien inciter les établissements à un effort particulier pour veiller à l'émission et au recouvrement adéquat de ces recettes propres. L'annexe 1 détaille l'ensemble de ce mécanisme.

II. - COMPOSITION ET GESTION DES DOTATIONS RÉGIONALES
DES DÉPENSES HOSPITALIÈRES
1. La détermination des bases régionales pour 2004

Toutes les mesures allouées en 2003 ont été prises en compte dans les dotations régionales qui vous ont été notifiées par la circulaire du 3 décembre dernier. Vos bases régionales pour 2004 ont donc été calculées à partir des montants des crédits alloués à titre reconductible en 2003 indiqués dans la circulaire précitée corrigés des effets de champ effectués en fin d'exercice entre les différentes lignes de l'ONDAM tels qu'ils vous ont été communiqués par messagerie électronique fin décembre 2003. Le tableau 1 retrace le calcul de vos bases régionales à partir de ces éléments.

2. La détermination des dotations régionales
selon le modèle tarification à l'activité

Les dotations régionales qui vous sont notifiées ont été calculées en intégrant les résultats du modèle d'allocation de ressources de la tarification à l'activité. Plus précisément, votre dotation régionale peut être décomposée en deux grandes catégories, la première constituée des ressources calculées en fonction de l'activité et la seconde des financements ne dépendant pas de celle-ci. Le tableau 2 détaille votre dotation régionale.

2.1. Les ressources dépendant de l'activité

La première catégorie regroupe les ressources calculées en application du modèle d'allocation de la tarification à l'activité et dont le montant évoluera au cours de la campagne, à proportion de l'évolution de l'activité des établissements. En 2004, la part des ressources allouée en fonction de l'activité représente, ainsi, en début de campagne, 8,9 % des dotations régionales en métropole et 7,7 % dans les DOM. Ce pourcentage encore limité permet cependant d'opérer d'ores et déjà des redistributions significatives entre les régions, fondées sur l'efficience relative des établissements, marquant la poursuite de l'effort de correction des inégalités de ressources, opéré désormais directement entre établissements.
Ces ressources recouvrent trois sous-ensembles :
La valorisation de l'activité 2002 des établissements entrant dans le champ de la réforme sur la base des tarifs 2004 (ces tarifs intègrent donc à hauteur de 10 % l'impact des mesures nouvelles dont le financement relève de tarification à l'activité). Pour tenir compte des surcoûts, notamment en matière d'immobilier et de coût de personnel, les tarifs appliqués pour calculer le montant des ressources liées à l'activité ont été majorés (2) de 10 % pour les établissements de Paris et de sa petite couronne, de 5 % en Corse, de 25 % pour les départements français d'Amérique et de 30 % à la Réunion. Cette majoration constitue une première approche des surcoûts géographiques. Ces derniers feront l'objet en 2004 de travaux complémentaires et approfondis afin d'une mise en oeuvre étendue en 2005. Le montant intégré à votre dotation régionale est égal à la somme des montants calculés par établissement. Les données d'activité 2003, puis 2004, seront prises en compte pour financer les ajustements budgétaires infrannuels (cf. III.1).
Les consultations, actes externes et forfaits techniques ont été valorisés sur la base des tarifs de la NGAP ou des forfaits techniques à partir de l'activité 2002. En ce qui concerne les examens ou les diagnostics effectués par les caméras à positons, le forfait technique est provisoirement fixé à 1 000 euros et s'agissant d'une activité dont le développement est très récent, elle a été valorisée sur la base d'une activité moyenne annuelle par appareil de 1 500 examens.
Par ailleurs, certains tarifs ont bénéficié de revalorisations particulières importantes correspondant aux crédits alloués pour le financement de mesures spécifiques. Le calcul des tarifs des GHS de radiothérapie a intégré les crédits destinés à financer le renforcement des équipes. De même les crédits correspondant au coût de la mise aux normes des activités de périnatalité en 2004 (33,5 millions d'euros en métropole et 4 millions d'euros dans les DOM) ont été inclus dans le calcul des tarifs de maternité et de néonatalité. Le montant des tarifs 2004 des GHS est joint en annexe 4.
De même, les tarifs de prestation de l'interruption volontaire de grossesse sont revalorisés de 29 % par rapport aux tarifs précédents. Un arrêté fixant ces nouveaux tarifs est en cours de signature.
La valorisation des forfaits annuels urgences et de coordination des prélèvements d'organes. Ces montants ont également été calculés par établissement en fonction des données d'activité que vous avez communiquées (passages aux urgences) ou fournies par l'EFG (nombre de prélèvements). Je vous rappelle que les forfaits annuels financent dès 2004 l'intégralité de l'activité concernée.
Cette valorisation intègre les mesures nouvelles issues du plan urgences propres aux services d'accueil et de traitement des urgences. Un montant supplémentaire de 64,87 millions d'euros est ainsi alloué aux services d'urgences, se traduisant par une augmentation des forfaits annuels des services d'urgence de 12 % en moyenne, différenciée selon la tranche de fréquentation du service, par rapport au montant retenu pour le calcul des bases budgétaires en tarification à l'activité. Là encore, le montant régional est égal à la somme des montants calculés par établissement.
Le financement des médicaments et dispositifs médicaux implantables coûteux dont la liste figure en annexe. La base « médicaments et dispositifs médicaux implantables » représente 930 millions d'euros (France entière). Les montants alloués en début d'exercice sont égaux à 80 % des dépenses déclarées par les établissements au titre de l'année 2003 (dépenses estimées) au cours de l'enquête réalisée cet été (cf. circulaire DHOS/F1 du 28 juillet 2003). L'application d'un coefficient de 0,8 a pour but d'éviter le risque de devoir procéder en cours d'année à un ajustement négatif du budget de l'établissement (voir paragraphe III.1). La mise en oeuvre de ce dispositif de précaution ne pénalisera pas les établissements, qui recevront au cours de l'année, par le moyen des décisions modificatives, les crédits correspondant à la totalité des dépenses de médicaments et dispositifs médicaux implantables coûteux, correspondant aux produits figurant sur les listes jointes en annexes  2 et 3. La constitution d'une réserve au niveau national au titre du plan « cancer » ou pour le financement de nouvelles molécules ou dispositifs innovants tient compte de la progression très rapide de ce poste de dépenses.
J'appelle votre attention sur la nécessité pour les établissements de s'engager dès à présent dans une démarche de bon usage de ces médicaments et dispositifs médicaux coûteux. Comme le prévoit en effet la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, leur financement intégral ne sera maintenu en 2005 que pour les établissements qui auront conclu avec vous un contrat de bon usage dont le contenu et les modalités de mise en oeuvre vous seront précisés prochainement.
Pour l'ensemble de ces ressources, les moyens attribués aux établissements au budget primitif résultent mécaniquement de l'application du modèle sans possibilité de modulation par l'ARH. Les moyens alloués au titre de l'activité et des consommations de médicaments et DMI feront l'objet d'ajustements budgétaires en cours d'année selon des modalités décrites au paragraphe III.1.
L'outil ayant permis le calcul de ces éléments établissement par établissement vous sera remis sur support électronique en même temps que la présente circulaire. Il vous donnera pour chaque établissement concerné la part de sa dotation à attribuer au titre de l'activité et vous permettra également, si vous le souhaitez, de répartir les autres mesures dans la logique de la réforme de la tarification.

2.2. Les ressources ne dépendant pas de l'activité

La deuxième catégorie de ressources correspond à la partie de la dotation qui reste calculée hors activité. Elle repose sur une base constituée de l'ensemble des autres ressources disponibles en base 2004 avant attribution des crédits nouveaux 2004. Il s'agit donc de votre base budgétaire régionale dont ont été soustraites les ressources calculées en application du modèle de tarification à l'activité. Pour les établissements du champ (établissements MCO ayant produit en 2002 des données PMSI et des retraitements comptables), les montants correspondants sont décomposés en sous-ensembles virtuels reprenant les différents éléments constitutifs du modèle de la tarification à l'activité : dotation annuelle complémentaire, MIGAC, enveloppes « Soins de suite » et « Réadaptation et psychiatrie ». Pour les établissements hors champ de la tarification à l'activité en 2004, les ressources correspondant à leur base 2004 sont regroupées en un seul ensemble. En 2004, les établissements du champ de la réforme qui n'ont pas produit les éléments nécessaires sont exceptionnellement classés avec les établissements hors champ. Il vous appartient de rappeler à ces établissements qu'ils doivent impérativement fournir les éléments nécessaires à leur entrée dans la réforme en 2005. Vous pourrez éventuellement recourir à l'emploi de mécanismes incitatifs en ce sens lors de la campagne budgétaire en cours. Cette partie de vos dotations régionales reste nettement la plus importante en 2004 puisqu'elle représente en base moyenne 91,1 % de vos dotations en métropole et 92,3 % dans les DOM.
Les crédits supplémentaires qui peuvent être alloués au titre de la présente campagne budgétaire ont vocation à être alloués en fonction des règles et procédures habituelles. Par construction, ils ne peuvent être affectés qu'en majoration des ressources de la deuxième catégorie. Si vous pouvez les allouer par établissement de manière globale en début de campagne, il vous est rappelé qu'un travail par sous-enveloppe devra ensuite être engagé en cours d'année, afin d'évaluer précisément pour 2005 le montant des sous-enveloppes par région (cf. IV). Cette partie de votre dotation a donc été déterminée en fonction des priorités nationales et locales en matière de politique sanitaire. Sa répartition entre les établissements reste de votre responsabilité en fonction du schéma régional d'organisation sanitaire, des contrats d'objectifs et de moyens et de l'analyse de la situation particulière de chaque établissement. J'appelle cependant votre attention sur le fait que la répartition à laquelle vous allez procéder doit respecter la logique de la réforme de la tarification. Vous devez tout particulièrement veiller à préparer les établissements à s'adapter à leur niveau de ressources futur.

3. La poursuite nécessaire des efforts d'optimisation des ressources

Les établissements doivent poursuivre la recherche de mesures d'économies qui pourront être atteintes par la mise en place de mesures de rationalisation de la gestion, identifiables par les acteurs.
Les efforts faits par le monde hospitalier depuis plusieurs années ont déjà largement porté leurs fruits. Ils nécessitent cependant d'être prolongés localement dans certains secteurs ou pour certaines activités : à titre indicatif, le rapport « calcul des coûts par activité du groupe pour l'amélioration de la comptabilité analytique » établi à partir des données de la base de comptabilité analytique gérée par le CHU d'Angers met en effet en évidence des écarts de coûts plus ou moins marqués sur certaines fonctions et pour certains établissements, méritant une étude afin d'identifier d'éventuels gisements d'économies (fonctions logistiques et administratives, par exemple).
Par ailleurs, les travaux réalisés par la DHOS et la mission ministérielle sur le médicament à l'hôpital sur la consommation et le prix d'achat des médicaments les plus coûteux, de même que les premiers résultats des travaux de la mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) sur les achats hospitaliers révèlent les marges d'économie importantes à attendre d'une meilleure organisation de la fonction achat et d'un regroupement des acheteurs hospitaliers. L'assouplissement des règles de la commande publique introduit par le décret du 7 janvier 2004 portant code des marchés publics, notamment l'allégement des conditions de fonctionnement des groupements de commande, l'introduction des centrales d'achats publiques, la liberté d'organisation interne des acheteurs et la place plus grande donnée à la négociation, permettra aux établissements de bénéficier pleinement des effets positifs de cette meilleure organisation.
De même, les établissements disposent, avec les nouveaux outils de réalisation des investissement hospitaliers introduits par l'ordonnance de simplification du 4 septembre 2003, d'instruments favorisant une allocation optimale des moyens. Ainsi, les modalités d'externalisation de la réalisation des opérations d'investissement doivent conduire les établissements à exprimer leurs besoins en termes de fonctionnalités et de performances attendues, y compris vis-à-vis des coûts d'exploitation des équipements, et à imposer au prestataire une conception des ouvrages économe en moyens de fonctionnement. Le recours à des marchés globaux de conception, réalisation et maintenance, que l'ordonnance a considérablement assoupli pour les établissements de santé, doit également permettre, par l'association du concepteur et du constructeur dès la genèse du projet, de prendre en compte au plus tôt les contraintes de réalisation et d'exploitation des ouvrages afin d'en minimiser les coûts.
Afin de déterminer les secteurs d'activité et les établissements méritant un suivi particulier ainsi que les objectifs d'amélioration de la gestion, vous pourrez utiliser, à titre indicatif :

• les données de l'Analyse de la gestion hospitalière nationale (AGHN) au niveau régional ou l'échelle de coûts PMSI qui donnent des bases de référence pouvant être comparées dans les établissements au moyen d'éléments de la comptabilité analytique ;
• les ratios par fonction issus de la base de comptabilité analytique gérée par le CHU d'Angers, qui peuvent également vous servir de référentiels. L'analyse comparée de certaines activités est ainsi de nature à impulser des économies substantielles dans certains établissements. Sous réserve des spécificités locales que vous êtes à même d'apprécier, il vous est demandé d'attirer l'attention des établissements sur les fonctions caractérisées par un coefficient de variation très élevé et de demander aux établissements une analyse détaillée justifiant des écarts constatés afin de dégager des pistes d'économies à concrétiser par des plans d'action, dans un calendrier qu'il vous appartiendra de préciser. Si les informations fournies sont délibérément « économiques », et n'ont pas prétention à indiquer un coût de référence pour un niveau de qualité donné, elles doivent constituer des pistes de travail en vue d'une efficacité accrue permettant les redéploiements nécessaires sur d'autres postes de dépenses prioritaires ;
• les résultats des audits et les références et recommandations de bonne gestion hospitalière publiés par la MEAH, qui devraient vous permettre d'élaborer des pistes d'amélioration de la productivité. La MEAH poursuivra notamment, en 2004, les travaux engagés en 2003 sur les achats hospitaliers avec l'objectif de réalisation immédiate d'économies sur six catégories de biens ;
• les données collectées, pour l'ensemble des postes de dépenses comportant des achats, comme pour le poste médicaments évoqué ci-dessus, qui devraient permettre, entre autres, d'analyser les disparités de prix entre les établissements de santé, soit dans leur ensemble, soit en tenant compte des catégories d'établissements, et d'analyser les prix et les volumes de manière à repérer les marges potentielles d'économies que pourrait apporter la constitution de groupements d'achats. La vigilance sur les conditions d'achats doit donc être maintenue et accrue.

J'appelle votre attention sur l'importance de la concertation avec les professionnels de santé, seule de nature à identifier les gisements d'économies, qu'il s'agisse d'exploiter les études menées localement ou d'animer une réflexion partagée entre hospitaliers sur ces sujets au travers de groupes de travail thématiques, rencontres professionnelles...
Ces outils doivent permettre de favoriser d'une part des principes de réorganisation interne des établissements autour de la logique de pôles fonctionnels interdisciplinaires, de restructuration de plateaux techniques, mais également de redéfinition de l'offre de soins, notamment dans le cadre d'une coopération interhospitalière élargie, voire, si nécessaire au travers de réorganisations structurelles.

4. Les mesures financées dans le cadre de la campagne

La progression du taux des dépenses hospitalières encadrées s'explique par le financement de trois séries de mesures : l'augmentation du coût des facteurs en raison de mesures relatives au personnel (salariales et catégorielles) et à l'inflation, la poursuite du plan Hôpital 2007 et le lancement de quatre grands plans de santé publique, dont deux ne sont pas définitivement finalisés. Les mesures financées en début de campagne (par le biais des tarifs ou sous forme traditionnelle) correspondent à une progression moyenne des dotations régionales de 2,61 % en métropole et de 3,03 % dans les DOM. Le tableau 3 regroupe les mesures nouvelles par grande catégorie.

4.1. Les mesures en faveur des personnels

a) Les mesures de personnel générales progressent en moyenne de 0,35 % pour tenir compte de l'augmentation des traitements dans la fonction publique de 0,5 % à compter du 1er  janvier 2004 et son éventuelle transposition au secteur privé. Les crédits alloués ont été calculés en fonction du poids des dépenses de personnel réelles des établissements publics par région, issues des données de la DGCP, corrigé pour tenir compte du poids relatif des établissements privés. Les résultats de la dernière enquête « coûts et carrières » disponible montrent que le taux de GVT est actuellement nul, c'est pourquoi aucun crédit n'a été alloué à ce titre.
b) Les dotations régionales comprennent les crédits nécessaires à la poursuite de la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière et pour les personnels médicaux des établissements publics de santé, conformément aux protocoles des 27 septembre 2001 (personnels de la fonction publique hospitalière) et 22 octobre 2001 (personnel médical).
Afin de vous permettre de tenir les engagements triennaux pris auprès des établissements, ces crédits ont été intégrés en totalité dans la dotation « hors tarifs » et leur affectation est laissée à votre libre appréciation. Je vous demande toutefois d'appeler l'attention des établissements sur le fait qu'à partir de 2005 le financement de ces postes ne sera plus intégralement garanti, une partie des dépenses devant être couverte par les tarifs.
Concernant les personnels non médicaux, les dotations régionalisées comprennent les crédits destinés au financement de la dernière tranche de créations d'emplois (372,716 millions d'euros), soit la totalité des emplois de jour (6560 ETP) et de nuit (3264), ce qui porte le cumul d'emplois financés sur trois ans à 34 600 ETP.
Concernant les personnels médicaux, les dotations régionales sont majorées, d'une part de l'enveloppe initialement prévue au titre du financement du volet 2003 des créations de postes destinés à la mise en oeuvre de la RTT et, d'autre part, de l'intégration des gardes dans le temps de travail, soit 69,42 millions d'euros. Cette première enveloppe comprend le financement de 750 postes (répartis en 579 pour la RTT et 171 ETP pour permettre l'intégration d'une partie des gardes dans le temps de travail) et le financement des indemnités de sujétion qui seront versées aux personnels nouvellement recrutés au titre de l'intégration des gardes dans le temps de travail.
D'autre part, des crédits supplémentaires vous sont alloués (54,38 millions d'euros) afin de financer la revalorisation des plages additionnelles effectuées la nuit, les dimanches et jours fériés ou de permettre l'intégration d'un plus grand nombre de gardes dans le temps de travail selon la situation des établissements. Au total, le montant des crédits attribués au titre de la RTT et de l'intégration des gardes dans le temps de travail s'élève à 123,8  millions d'euros.
L'ensemble des crédits distribués depuis 2003 au titre de l'intégration des gardes, y compris la dotation exceptionnelle de 82 millions d'euros attribuée en fin d'année 2003 (3), doit permettre aux établissements d'intégrer les gardes dans les obligations de services.
Il est rappelé par ailleurs que les droits à congés acquis au titre de la RTT en 2002 et 2003 par les personnels non médicaux et en 2002, 2003, 2004 par les personnels médicaux, qui n'ont pu être pris ou portés dans un compte épargne temps, seront financés par le fonds pour l'emploi hospitalier.
Suite au décret n° 2004-73 du 19 janvier 2004, relatif au financement du CET par le FEH, les arrêtés fixant la répartition régionale des crédits seront publiés prochainement. Des instructions vous préciseront leurs modalités d'utilisation.
c) Le taux de cotisation des employeurs à la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), est passé depuis le 1er janvier 2004 de 26,50 % à 26,90 % (cf. article 1 er du décret n° 2003-51 du 17 janvier 2003). Les crédits nécessaires au financement de cette mesure vous ont été alloués en fonction du poids des dépenses de personnel des établissements publics.
d) L'article 37 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu que les aides-soignants de la fonction publique hospitalière bénéficient à partir du 1er janvier 2004 de la prise en compte de la prime spéciale de sujétion, dans la limite de 10 % de leur traitement indiciaire, pour le calcul de la pension de retraite ainsi que pour les retenues pour pension. Les collectivités employeurs supportent pour ces personnels une contribution supplémentaire. Cette mesure sera mise en place progressivement sur cinq ans dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat en cours de préparation. Les crédits alloués correspondent donc au cinquième du coût estimé de la mesure.
e) Les autres mesures relatives au personnel non médical intégrées dans vos dotations régionales correspondent à des financements en année pleine ou à de nouvelles tranches de mesures financées en 2003 (protocole filières du 14 mars 2001, promu-promouvables, rémunérations des étudiants sage-femmes, transposition du protocole filières pour la convention collective nationale de 1951). Les moyens nécessaires au renforcement des instituts de formation en soins infirmiers à la suite de l'augmentation du quota à la rentrée de 2003, qui avaient été financés à titre exceptionnel sur des crédits du FMES l'an passé sont désormais intégrés dans vos dotations régionales.
f) Les mesures relatives au personnel médical sont également des effets report (redéploiement de postes d'universitaires et création de postes de consultants) ou une nouvelle tranche de mesures antérieures (transformation des postes de praticiens adjoints contractuels en postes de praticiens hospitaliers et rénovation du statut des attachés). Cette dernière mesure a été étalée à parts égales sur 3 ans à partir de 2003, mais la comptabilisation de l'ancienneté acquise durant la montée en charge du dispositif n'intervenant qu'en 2005, je vous invite à demander aux établissements qui n'utiliseraient pas tous les crédits distribués à ce titre en 2004 de les provisionner en prévision de 2005.

4.2. L'effet prix

L'inflation constatée en 2003 sur les dépenses de groupe 3 a été prise en compte dans le calcul de vos dotations régionales, une majoration de 0,05 % vous étant accordée à ce titre.

4.3. Le volet investissement du plan Hôpital 2007

La modernisation de l'hôpital passe d'abord par la poursuite de la relance sans précédent de l'investissement hospitalier. En dégageant un financement supplémentaire de 6 milliards d'euros d'ici à 2007 (pour la réalisation de10 M EUR d'investissements), le Gouvernement a amplifié de près d'un tiers le rythme naturel des investissements hospitaliers. Cet effort d'investissement permet d'accompagner les priorités sanitaires nationales (cancer, urgences et périnatalité) et toutes les autres priorités de santé publique, telles que la prise en charge des personnes âgées ou la psychiatrie.
Après une première tranche en 2003 de plus d'un milliard d'euros financée par le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) (300 millions d'euros) et par la dotation globale des établissements (70 millions d'euros), cet effort est poursuivi en 2004.
L'attribution des crédits 2004 est subordonnée au bilan de la réalisation de la tranche 2003. Toutefois, pour favoriser la mise en oeuvre rapide des opérations, un « acompte » représentant 50 % de l'enveloppe prévue pour 2004 vous est alloué dès maintenant. A partir des informations qu'il vous a été demandé de transmettre pour le 15 février prochain (courrier DHOS/MAINH de janvier 2004), le bilan 2003 et les perspectives de réalisation 2004 seront examinés lors d'une rencontre ARH/DHOS/MAINH. Le complément de la dotation allouée au titre du plan Hôpital 2007 vous sera notifié à l'issue de cette réunion.
De même, 50 % de la tranche 2004 des crédits FMESPP, qui vous ont été notifiés par lettre du 12 septembre 2003, vous seront prochainement alloués par une notification spécifique. Comme les crédits intégrés dans vos dotations régionales, le montant définitif pour 2004 de votre allocation de crédits FMESPP sera fixé après examen de l'exécution de la tranche 2003 de votre programme régional.

4.4. Les plans de santé publique

Quatre grands plans de santé publique, impliquant majoritairement l'hôpital, doivent être mis en oeuvre en 2004. Deux d'entre eux, le plan « cancer » et le plan « urgence », ont été lancés ; les deux autres, le plan « périnatalité » et le plan « santé mentale », sont en cours de finalisation.
4.4.1. Le plan cancer, annoncé par le Président de la République le 24 mars 2003, prévoit, pour ce qui concerne l'hôpital, des moyens spécifiques consacrés d'une part, à des mesures visant à renforcer les moyens des équipes médicales et soignantes, à améliorer l'accès aux traitements innovants et coûteux et à favoriser une meilleure coordination des soins pour le patient, ainsi que, d'autre part, à des mesures de remise à niveau des équipements lourds, intégrés dans l'appui spécifique apporté par le plan « Hôpital 2007 ». L'ensemble des mesures fait l'objet d'un financement pluriannuel sur 5 ans (2003/2007). Le plan « cancer » privilégie également les mesures d'organisation et de coordination des soins en cancérologie : elles feront l'objet d'une actualisation de la circulaire de 1998.
En 2004, les moyens alloués, dont vous trouverez en annexe 6 le détail pour les mesures déléguées dès le début de campagne à l'hôpital, doivent permettre aux ARH, aux établissements de santé et aux réseaux de cancérologie d'accompagner la mise en oeuvre concrète du plan « cancer » dans leur région et de répondre à l'augmentation régulière des besoins de soins en cancérologie. Les mesures suivantes seront prioritairement accompagnées :

Mesures nouvelles, introduites par le plan national
de lutte contre le cancer 2003-2007

a) Renforcement des moyens médicaux et soignants de coordination : l'identification de moyens humains spécifiques, soignants et médicaux, consacrés, totalement ou en partie, à la coordination des soins a pour objectif d'améliorer et de simplifier le parcours des patients au sein du système de soins et de soulager les équipes curatives en leur redonnant plus de temps. Cette mesure fera l'objet d'une délégation en mi-campagne.
b) Renforcement de la cancérologie pédiatrique : ce renforcement accompagnera, à partir de 2004, l'identification par les ARH des centres spécialisés en cancérologie pédiatrique. La circulaire d'organisation des soins en cancérologie pédiatrique est en cours de finalisation : elle apportera aux ARH des éléments pour identifier les centres qui répondent au cahier des charges et pourront bénéficier de moyens nouveaux. L'évaluation des moyens nécessaires à la mise à niveau de la cancérologie pédiatrique sera réalisée régionalement, voire à un niveau interrégional, et pourra faire l'objet d'une montée en charge sur 2 ou 3 campagnes budgétaires, en s'appuyant sur les recommandations de la circulaire. Cependant, les équipes les plus en difficulté devront être prioritaires dès 2004. Cette mesure fera l'objet d'une délégation à mi-campagne.
c) Amélioration de l'accès aux traitements innovants et coûteux : le dispositif de financement de la tarification à l'activité prévoit le financement, en sus des GHS, des médicaments onéreux sur la base d'une liste de médicaments disposant de l'AMM. Les ATU nominatives ou de cohorte relèvent d'un financement spécifique. Chaque région devra se doter d'un système d'évaluation permettant de suivre les consommations des molécules inscrites sur la liste et d'évaluer les prescriptions réalisées dans le respect des bonnes pratiques. Ces éléments seront précisés dans le cadre du contrat de bon usage des médicaments.
d) Appui à la mise en place des nouveaux équipements lourds de cancérologie : les TEP qui seront installés en 2004 dans les six régions qui en sont dépourvues et les machines supplémentaires de radiothérapie, qui seront mises en fonctionnement en 2004, bénéficieront d'un appui spécifique pour renforcer les ressources humaines des établissements de santé concernés. Les plans régionaux pluriannuels d'investissement que vous avez arrêtés identifient ces équipements.
e) Appui à la généralisation du dépistage organisé du cancer du sein : les établissements agréés pour participer au dépistage et ayant reçu un avis favorable de l'ARH bénéficieront d'un financement à compter de 2004 pour cette activité nouvelle, comme précisé dans la note conjointe DHOS/DGS du 3 novembre 2003. Cette mesure fera l'objet d'une délégation à mi-campagne.
f) Indemnisation du stage des radiophysiciens : les établissements de santé, qui participent à la formation des radiophysiciens, reçoivent une dotation pour permettre l'indemnisation des stagiaires présents en 2003-2004. Cette mesure vise à renforcer l'attrait de la filière et à favoriser le recrutement dans les établissements de santé des radiophysiciens, dont les effectifs sont globalement insuffisants.
g) Appui à la création de postes d'internes, chefs de clinique et hospitalo-universitaires : l'augmentation des capacités d'encadrement des services formateurs en cancérologie a pour objet de favoriser la formation d'un plus grand nombre de professionnels compétents dans la prise en charge du cancer. Cette mesure fera l'objet d'une délégation à mi-campagne.

Mesures reconduites en 2004 pour poursuivre
le renforcement des actions

a) Développement du soutien psychologique : les patients atteints de cancer et leurs proches doivent pouvoir bénéficier de consultations de soutien. Un état des lieux de la psycho-oncologie est en cours au sein de la mission interministérielle pour la lutte contre le cancer. Il devrait être disponible à compter de la mi-février et vous sera alors adressé.
Le renforcement des effectifs en psycho-oncologues est une des priorités du plan « cancer ». Les moyens mis à disposition dès cette campagne budgétaire seront poursuivis jusqu'en 2007 mais doivent très clairement permettre des recrutements dès 2004 et contribuer à concrétiser cette mesure.
b) Renforcement des équipes de radiothérapie : la mise à niveau des plateaux techniques de radiothérapie a pour objectif à la fois de rendre effective et rapidement opérationnelle l'augmentation attendue du parc d'accélérateurs, pour réduire les délais d'attente et permettre l'accès à des techniques de traitement plus modernes, mais aussi de mettre à niveau les équipes des centres de radiothérapie.
Les ARH bénéficient d'une vision actualisée, qui s'appuie sur les SROS arrêtés en 2003, l'activité PMSI et les travaux régionaux menés dans le cadre d'« Hôpital 2007 ». Tous les professionnels intervenant en radiothérapie sont concernés par ce renforcement : radiothérapeutes, radiophysiciens et manipulateurs d'électroradiologie. La circulaire du 3 mai 2002 donne des recommandations en termes d'équipes qui permettront aux ARH de cibler concrètement les besoins et d'accorder les moyens nécessaires. Ces renforcements sont d'autant plus attendus qu'ils doivent permettre de contrebalancer une situation tendue au sein des centres de radiothérapie dans de plus en plus de régions. Deux éléments supplémentaires sont à prendre en compte dans la priorité accordée aux demandes des établissements : les centres de radiothérapie où les temps d'attente sont supérieurs à la moyenne régionale et la nécessaire promotion de l'accès aux techniques innovantes et spéciales.
c) Développement des soins palliatifs : l'effort de développement des soins palliatifs doit être poursuivi, notamment dans les établissements de santé, en lien avec le domicile, en identifiant des lits de soins palliatifs, là où cette activité est importante, et en créant ou en renforçant des équipes mobiles de soins palliatifs qui doivent à terme assurer la couverture du territoire. De plus, quatre régions, actuellement dépourvues d'unités de soins palliatifs, bénéficient d'un financement à ce titre. La création de ces unités dans les pôles régionaux de référence en cancérologie permettra d'assurer une triple mission de soins, d'enseignement et de recherche.
Le développement des soins palliatifs à domicile sera impulsé par la création de nouveaux réseaux et par le développement de la prise en charge de ces malades dans le cadre de l'hospitalisation à domicile.
d) Développement des structures de lutte contre la douleur : la poursuite de la création de consultations de prise en charge de la douleur chronique rebelle s'inscrit en cohérence avec le plan quadriennal de lutte contre la douleur (2002-2005), qui a permis l'identification de 169 structures. Pour remédier aux disparités régionales, la dotation 2004 permettra de financer la création d'une consultation de prise en charge pluridisciplinaire dans les 16 départements qui en sont aujourd'hui dépourvus.
e) Renforcement de l'oncogénétique : la structuration de cette discipline se poursuit en 2004 et concerne :

• les laboratoires : un nouvel appel à projets, d'un montant de 2 millions d'euros, concernant les laboratoires des établissements de santé sous dotation globale qui effectuent des examens d'oncogénétique moléculaire constitutionnelle sera lancé en 2004, afin de parfaire et de compléter l'action entreprise en 2002 et 2003. Une première analyse de l'activité des laboratoires précédemment soutenus sera effectuée à partir des rapports adressés par les établissements le 31 janvier 2004 ;
• les consultations : un appel d'offres national 2004 d'un montant de 1 million d'euros complétera les financements alloués en 2003. Il sera lancé mi-2004 et permettra de lisser les écarts inter-régions, d'assurer en intrarégional un maillage plus important, et d'expérimenter des filières de soins spécifiques aux pathologies rares ;

Ces deux mesures feront l'objet d'une délégation à mi-campagne.
f) Renforcement des tumorothèques : cette mesure d'un montant prévisionnel de 4,25 millions d'euros en 2004 a fait l'objet d'un appel à projet (cf. circulaire DHOS-OPRC/2003 n° 334 du 7 juillet 2003). Les établissements devront déposer leurs dossiers de candidature avant le 1er mars 2004, selon les modalités figurant dans la circulaire précitée.
Les établissements déjà soutenus lors des phases précédentes pourront déposer un nouveau dossier, dans la mesure où ils démontreront une montée en charge substantielle de leur activité prévisionnelle ou une extension à de nouveaux champs. L'objectif poursuivi est de disposer dans notre pays de 80 tumorothèques réparties sur le territoire national, et d'encourager en lien avec les cancéropoles, les structures gérées en commun par les CHU et les Centres de lutte contre le cancer, et dans la mesure du possible avec les autres établissements fortement impliqués par les analyses moléculaires en matière de cancérologie. Une étude sera entreprise auprès de tous les établissements soutenus depuis 2001, afin de faire le bilan des actions menées à bien. Cette mesure fera l'objet d'une délégation en mi-campagne.
g) Renforcement des consultations de tabacologie
Les mesures gouvernementales de lutte contre le tabagisme et la mise en oeuvre du plan cancer ont eu pour conséquence une demande accrue d'aide au sevrage chez les fumeurs. Un grand nombre de consultations hospitalières de tabacologie rencontrent des difficultés à répondre à la demande et leur délai de premier rendez vous de consultation s'est considérablement rallongé. Les crédits 2004 vont permettre d'installer au moins une consultation par département et de mettre en place à titre expérimental vingt sites d'accueil sans rendez-vous dans des consultations de tabacologie.

4.4.2. Le plan urgences

L'amélioration du fonctionnement des urgences, dont l'épisode dramatique de la canicule a mis en évidence les difficultés, appelle une réponse globale. Le plan urgences, dont vous trouverez le détail en annexe VII, annoncé par le Ministre le 30 septembre 2003, prévoit donc des moyens spécifiques consacrés à des mesures prises pour assurer un maillage médical du territoire et optimiser le recours aux urgences en assurant une meilleure coordination avec la médecine de ville et les différentes structures de soins du territoire de santé. Le plan vise également à améliorer le fonctionnement interne des urgences et à mieux organiser la fluidité des passages, notamment par l'amélioration de la prise en charge des personnes âgées.
Les objectifs nationaux du plan ont été déclinés régionalement, mesure par mesure, selon les critères développés en annexe VII. Il est ainsi obtenu des objectifs régionaux prévisionnels pour la mise en oeuvre du plan en 2004, tant pour les mesures financées par la T2A que pour celles financées par les MIGAC et la DAC.
La répartition des moyens doit tenir compte des orientations retenues par les travaux préparatoires à la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire. Dans cette perspective, les ARH veilleront à soutenir les organisations opérationnelles participant à améliorer la prise en charge des urgences préhospitalières et hospitalières.
En particulier, vous vous assurerez que les moyens supplémentaires issus du plan urgences sont effectivement attribués aux services concernés et vous ferez un état de la situation au 15 mars 2004 selon le tableau défini en annexe VII en justifiant les écarts entre les crédits alloués et les objectifs prévisionnels définis pour votre région (cf. annexe VII).
Pour ce faire, vous adresserez une instruction aux établissements de votre région précisant les modalités de déclinaison du plan par établissement et pour l'ensemble des mesures. Pour les mesures dont vous assurez les notifications (MIGAC et hors T2A), il conviendra de déléguer les crédits dès le budget primitif et que les établissements engagent immédiatement les actions prévues. Pour les mesures financées par la T2A, les forfaits urgences ont été calculés de manière à financer les mesures concernant les services des urgences. Il conviendra d'engager les établissements à ce que les moyens obtenus grâce à l'activité des services des urgences bénéficient effectivement à ces derniers.

Mesures financées dans le cadre de la TAA (MIGAC)

SAMU :
La régulation médicale est un élément essentiel de l'organisation de l'accès aux soins non programmés et urgents. Les SAMU ont connu ces dernières années une progression importante de leur l'activité, qui va s'amplifier du fait, d'une part, de la mise en place de la garde ambulancière régulée par le SAMU et d'autre part, de la mise en place de la régulation des appels relevant de la permanence des soins en médecine ambulatoire par les médecins libéraux, installés dans la mesure du possible dans les locaux du SAMU. Ces missions impliquent de renforcer ces services par des praticiens hospitaliers et des permanenciers auxiliaires de régulation médicale (PARM).
Les postes devront être prioritairement attribués aux établissements dont les services sont caractérisés par un faible ratio activité (nombre d'appel et nombre d'affaires traitées) / effectif médical et non médical. A ce critère sera ajouté la population du département. Vous veillerez également à renforcer en PARM les SAMU dans lesquels les médecins libéraux participent, au cours des périodes où la permanence des soins ambulatoires doit être organisée, à la régulation des appels relevant de la médecine de ville.
SMUR :
L'implantation des SMUR doit permettre de garantir un accès aux soins en tout point du territoire. Le regroupement des plateaux techniques génère une activité supplémentaire des SMUR. Les SMUR connaissent des besoins en personnels soignants qui justifient un renforcement des équipes en personnel non médical.
Le renforcement bénéficiera aux établissements dont l'activité et les besoins justifient notamment de conforter une seconde ligne de SMUR.

Mesures financées dans le cadre de la TAA (forfaits annuels urgence)

Équipes d'organisation interne dans les services d'urgences :
L'organisation interne des urgences incluant l'accueil, les soins et examens et l'unité d'hospitalisation de courte durée doit pouvoir être gérée par une équipe composée par exemple d'un médecin sénior, d'un infirmier et d'un travailleur social. En effet, l'amélioration du fonctionnement des services d'urgences passe d'abord par une organisation plus opérationnelle de l'accueil des patients qui permette l'orientation adaptée de chaque patient.
Cette mesure est financée dans le cadre du forfait urgences et est attribuée de façon modulée aux établissements connaissant une activité supérieure ou égale à 17 500 passages.
Renforcement des capacités logistiques :
Il est essentiel que les équipes soignantes se consacrent aux patients et non comme cela est souvent le cas, à la recherche de lits d'hospitalisation. A cette fin, le fonctionnement des services d'urgences sera facilité par l'appui logistique de secrétaires médicales.
Tous les services d'urgences, quelle que soit leur autorisation (SAU/UPATOU/POSU) bénéficient de cette mesure, incluse dans le forfait annuel.
Personnels de remplacement :
Pour adapter les effectifs à l'activité, dont les variations sont importantes, les services d'urgences pourront renforcer les équipes en remplaçant les personnels absents ou en accordant des heures supplémentaires.
Cette mesure est financée dans le cadre du forfait urgences.
Les postes non médicaux attribués au titre de cette mesure bénéficient à tous les services d'urgences, quelle que soit leur autorisation (SAU/UPATOU/POSU).
Les postes médicaux bénéficient de manière modulée aux services d'urgences connaissant une activité égale ou supérieure à 17 500 passages.
- zones de surveillance de très courte durée.
Les zones de surveillance de très courte durée ont été rendues obligatoires par le décret du 9 mai 1995. Dans les faits, ces zones ne sont pas toujours opérationnelles, soit qu'elles n'aient pas été créées, soit qu'elles ne soient pas situées à proximité du service des urgences. Il vous appartient de vous assurer de la mise en place effective de ces zones dans tous les services d'urgences.
Cette mesure est incluse dans le forfait urgences et sera attribuée à tous les services d'urgences quelle que soit leur autorisation (SAU/UPATOU/POSU).

Mesures non financées dans le cadre de la TAA

HAD :
Le développement de l'hospitalisation à domicile est un des axes du plan Urgences et doit désormais se traduire par une augmentation significative de places d'ici à 2005 pour atteindre le doublement des capacités actuelles soit 8 000 places.
En terme organisationnel, ce développement, que vous pilotez, s'appuie sur les orientations ministérielles données par circulaire.
En terme d'accompagnement budgétaire, la somme de 66 millions d'euros est consacrée à ce développement selon le schéma suivant : 16 millions d'euros en 2004 et 50 millions d'euros en 2005, ce qui permet la création de plus de 1 200 places.
Précisément, les 16 millions d'euros doivent prioritairement permettre de créer ou renforcer des structures d'HAD dans les zones actuellement dépourvues ou sous-dotées (33 départements en 2002 ne comptent encore aucune place d'HAD) afin d'assurer une couverture équitable de la population et renforcer les prises en charge de proximité.
Cet objectif de renforcement ou « rattrapage » des régions sous-équipées se traduit dans la répartition régionale pour 2004 qui se fonde sur 1° l'équipement existant, 2° les projets 2004 (qui sont ou vont passer en CROSS en 2004).
Le nouveau cadre légal et réglementaire de l'HAD, la nouvelle tarification, la circulaire d'orientation pour les prochains SROS produiront leurs pleins effets en fin d'année 2004 : de nombreux projets sont ainsi à échéance de 2005. Par conséquent, l'ensemble des régions participera pleinement à ce développement sur la base des 50 millions d'euros identifiés en 2005 : les résultats de l'étude régionale de besoins en HAD conduite actuellement à titre expérimentale, permettra de disposer de critères de répartition régionale plus prospectifs.
Création de lits de soins de suite et de réadaptation :
Le vieillissement de la population et la prise en charge des personnes âgées dans des conditions satisfaisantes impliquent de développer le nombre de lits de soins de suite. Ainsi, le plan Urgences prévoit la création de 15 000 lits de soins de suite médicalisés (dont 8 000 dans le secteur sous dotation globale) pour assurer la fluidité de l'organisation et éviter l'encombrement des services d'urgences.
Ces lits pourront être créés ex nihilo mais surtout par reconversion de lits occupés actuellement par des patients ne relevant pas du secteur sanitaire et par transformation de lits de chirurgie pour le secteur public (1 000 environ). L'enquête GAIN de l'assurance maladie identifie en effet 25 000 lits de SSR inadéquats sur l'ensemble du territoire, la charge en soins des patients ne justifiant pas cette prise en charge. La reconversion des lits occupés par des patients ne relevant pas du secteur sanitaire suppose que soient transférés vers le secteur médico-social les moyens nécessaires à la création des structures adéquates. Le nombre de forfaits soins, correspondant aux places qui doivent être créées les 5 prochaines années dans le secteur médico-social, à financer à partir des crédits mal utilisés aujourd'hui dans le secteur sanitaire, a été évalué à 17 500 pour l'ensemble des établissements sous dotation globale soit une moyenne annuelle de 3 500.
Ces crédits représentent 29,7 % du coût net lié à la création des lits : lorsque vous financez, grâce à ces crédits, 100 euros de lits SSR, vous devez faire 71,3 euros d'économies générées par ces transformations. En d'autres termes, chaque euro qui vous est délégué doit vous permettre, grâce à l'effet de levier de la transformation des lits, de mobiliser un peu plus de trois euros pour la création de lits SSR.
Seules ces transformations et transferts permettront de créer le nombre de lits nécessaires au désengorgement de l'aval des urgences.
Les crédits qui vous sont alloués pour la médicalisation de lits de soins de suite représentent le solde net entre le coût des lits médicalisés à créer et les économies réalisées à partir de la suppression des lits occupés de manière inadéquate après transfert vers le secteur médico-social des financements nécessaires aux forfaits soins des places créées dans ce secteur.
Vous veillerez à répartir les lits médicalisés en fonction des besoins estimés, notamment au vu des files d'attente des services de soins de suite et de réadaptation. Le cas échéant, il vous appartient de réviser l'indice régional ou, si l'indice est déjà saturé et que des besoins sont avérés, d'utiliser la procédure des besoins exceptionnels prévue à l'article L. 6122-2 du code de la santé publique, qui vous permet de déroger à l'indice fixé dans la carte sanitaire.
Par ailleurs, il vous appartient de veiller à ce que les SSR disposent d'un niveau de présence médicale en cohérence avec leurs missions de prise en charge globale du patient.
Hôpitaux locaux :
Le développement des hôpitaux locaux fait l'objet d'un plan pluriannuel sur la période 2004-2007 intégrant des mesures budgétaires pour un montant total de 88,8 millions d'euros.
L'objectif est de re-médicaliser ces établissements, notamment en réintroduisant des lits de court séjour de médecine, afin de leur permettre d'assurer un rôle de premier niveau de prise en charge de proximité, en application de la circulaire du 28 mai 2003 relative aux missions de l'hôpital local.
Précisément, les 88,8 millions d'euros doivent permettre de :
Renforcer la présence soignante, prioritairement en Infirmiers diplômés d'Etat et dans les hôpitaux locaux qui comptent un service de médecine. Il y 0,26 ETP d'IDE en service de médecine à l'hôpital local contre 0,43 dans un service de médecine d'un centre hospitalier de taille moyenne. Or, les profils de patients accueillis dans un service de médecine en hôpital local et en centre hospitalier sont les mêmes. C'est pourquoi, il est prévu sur la période 2004-2007, de renforcer chaque hôpital local qui compte un service de médecine, (soit 247 sur 350), d'1 ETP d'IDE.
Le rythme de création des 247 postes est le suivant : 82 ETP en 2004 et 2005, 83 en 2006. Ainsi en 2004 ce sont 3,3 millions d'euros qui sont consacrés à cette mesure. Le critère de répartition de ces crédits est le poids de chaque région en hôpitaux locaux par rapport à la capacité nationale.
Créer des lits de médecine prioritairement dans les hôpitaux locaux qui en sont actuellement totalement dépourvus (soit 103). La montée en charge est progressive et tient compte de la capacité d'émergence des projets. Les forums régionaux des hôpitaux locaux organisés en 2004 (cf. instructions du 21/11/03) ont d'ailleurs pour objet de favoriser de tels projets.
Cette mesure représente 5,5 millions d'euros en 2004 et 73,2 millions sur 2005-2007. Le critère de répartition des crédits en 2004 est le poids régional des hôpitaux locaux sans médecine, par rapport au poids national.
Personnes âgées :
Au-delà des mesures relatives à l'hôpital local, à l'hospitalisation à domicile et aux soins de suite et de réadaptation, le plan Urgences, repris par le plan Dépendance (vieillissement et solidarités), justifie, dans la continuité de la circulaire du 18 mars 2002, la poursuite et l'amplification d'un effort engagé depuis 2002, afin d'améliorer la filière de soins gériatriques.
Deux axes d'amélioration sont particulièrement visés :
- l'accélération et l'aboutissement, en 2004, du programme de développement du court séjour gériatrique dans les établissements sièges de SAU, initialement prévu jusqu'en 2005, par redéploiement et renforcement de moyens en moyens spécialisés. Cet objectif s'inscrit également en cohérence avec les orientations de la circulaire du 16 avril 2002 relative à la prise en charge des urgences.
Le déploiement de la compétence gériatrique dans une logique de proximité des soins. Il s'agit de la première tranche d'un programme quinquennal, visant à :
- développer des équipes mobiles de gériatrie dans les établissements sièges de SAU ;
- renforcer le dispositif ambulatoire d'évaluation fondé soit sur des consultations gériatriques avancées, soit sur des pôles d'évaluation gériatriques, auxquels les médecins généralistes peuvent adresser les patients vivant à domicile qui le nécessitent ;
- favoriser l'accès à des compétences gériatriques, au-delà des seuls établissements sièges de SAU, notamment dans les établissements disposant de lits de médecine, dans une logique de proximité des soins. Les moyens humains mis à disposition doivent ainsi permettre de constituer des équipes pluridisciplinaires composées de personnels médical, paramédical et social, formés à la gériatrie.
En 2004, ces deux mesures relatives aux personnes âgées sont financées dans le cadre des MIGAC, pour les établissements rentrant effectivement dans le champ de la TAA.

4.4.3. Autres mesures de santé publique

Les personnes détenues : les crédits nécessaires au fonctionnement des nouvelles UCSA et des UHSI dont l'ouverture est prévue avant la fin du premier trimestre ont été intégrés à vos dotations régionales. Des notifications individuelles vous donneront les précisions nécessaires à leur attribution effective.

III. - LES PHASES ULTÉRIEURES DE LA CAMPAGNE 2004
1. Les ajustements budgétaires liés à l'activité

Outre la détermination des budgets primitifs, les données d'activité et les consommations de médicaments et dispositifs médicaux figurant en annexe sont pris en compte pour fixer le niveau des ajustements budgétaires infra-annuels (article 34 - C de la LFSS pour 2004).
Les données sont transmises trimestriellement à l'ARH un mois après la fin du trimestre considéré :

• pour les données PMSI (RSA), leur contenu et les modalités de leur transmission sont fixées dans l'arrêté du 31 décembre 2003 (référence...) ;
• pour les données d'activité autre que celles issues du PMSI (actes et consultations externes, y compris les forfaits techniques scanner, IRM et PET-SCAN, passages aux urgences non suivis d'une hospitalisation dans une unité MCO de l'établissement et IVG), ainsi que pour les consommations de médicaments et dispositifs médicaux leur contenu et les modalités de leur transmission sont indiqués dans l'annexe 5.

Pour exploiter les données transmises par les établissements un logiciel sera mis à votre disposition par l'Agence technique de l'information hospitalière (ATIH) avant le 30 juin 2004 (4). Cet applicatif dérivé de MAHOS assurera la valorisation des données d'activité et procédera à une extrapolation sur l'ensemble de l'année de l'activité et des consommations de médicaments et DMI.
Les données d'activité 2004 collectées par cet outil et centralisées par l'ATIH seront utilisées pour déterminer les majorations de vos dotations régionales correspondant à l'activité produite. Il est donc essentiel que vous vous assuriez auprès des établissements de votre région de la production des informations demandées aux échéances prescrites.
A partir de la comparaison entre le montant inscrit au BP et le résultat de l'extrapolation, il vous appartiendra de demander ou pas à l'établissement de vous soumettre une décision modificative, dans la limite de vos dotations régionales.
En pratique, deux voire trois échéances peuvent être d'ores et déjà annoncées :

• après la transmission à l'ARH du compte administratif 2003, soit au plus tard le 30 juin 2004, il vous sera possible de prendre en compte les données PMSI de l'ensemble de l'année 2003 qui vous auront été transmises avant le 1er mars 2004 en application des dispositions de l'arrêté du 31 décembre 2003. Si la valorisation de l'activité fait apparaître un écart positif significatif avec l'activité 2002 prise en compte pour l'élaboration du BP, une décision modificative pourra être proposée. En revanche, dans la mesure où vous ne disposerez à ce moment que d'un trimestre de consommation de médicaments et DMI, il ne vous sera pas possible de construire à partir de ces seules données une extrapolation annuelle fiable ;
• à partir du 1er septembre 2004, une deuxième décision modificative pourra être adoptée portant sur l'activité 2004 (deux trimestres étant à ce moment disponibles pour fonder une extrapolation annuelle fiable) et sur les consommations de médicaments et DMI.

Enfin, le cas échéant, une troisième décision modificative pourra intervenir en fin d'année sur la base des données d'activité et de consommation des trois premiers trimestres.

2. Les mesures intégrées ultérieurement

Comme les années précédentes, certaines mesures ne peuvent être attribuées dès le début d'année :

• les éventuelles mesures de revalorisation salariale pour lesquelles nous ne disposons d'aucun élément à ce jour et les mesures catégorielles pour lesquelles les textes réglementaires ne sont pas encore pris ;
• les mesures du plan cancer qui concernent la cancérologie pédiatrique, la coordination des soins, le dépistage hospitalier du cancer du sein, les soins palliatifs, les PU-PH et internes ;
• les mesures relatives aux deux plans de santé publique en cours de préparation (plan périnatalité et plan santé mentale) ;
• les mesures du plan urgences relatives à la revalorisation des PARM et à l'informatisation des services ;
• le complément de la tranche 2004 du plan d'investissement Hôpital 2007.

Par ailleurs, les effets reports des mesures ponctuelles qui vous ont été accordées l'an passé et les nouvelles tranches du PHRC et du programme « innovations diagnostiques et thérapeutiques » qui vous ont déjà été notifiés seront intégrés dans une circulaire ultérieure.

IV. - LE SUIVI DE CAMPAGNE

Comme chaque année, un suivi de la campagne par mesure sera réalisé à partir des remontées d'informations saisies dans GEODE. Cette saisie doit être faite sans délai, dès lors que les crédits sont notifiés aux établissements. Une nouvelle version de l'application GEODE, disponible dans les régions au plus tard le 15 février 2004, doit permettre également de suivre les ajustements infra-annuels liés à l'activité et à la consommation des médicaments et dispositifs médicaux implantables, et leur impact sur les dotations régionales. Dès la livraison de l'applicatif dérivé de MAHOS, une interface entre cet outil et la nouvelle version GEODE sera activée afin d'alimenter automatiquement la base de données GEODE et de limiter les saisies successives.
Pour les besoins propres de la tarification à l'activité, une remontée d'information devra être organisée afin de préparer la deuxième phase de mise en oeuvre de la réforme. Celle-ci consistera en effet en 2005 à distinguer des enveloppes de financement distinctes constituant autant d'agrégats de l'ONDAM : objectif de dépenses d'activité et de forfaits annuels commun aux secteurs public et privé, enveloppe des dotations annuelles complémentaires, enveloppe des dotations annuelles de financement et enveloppe de financement des MIGAC. Pour ce faire, vous serez amenés à indiquer pour chaque établissement les modifications éventuelles apportées au découpage de sa base 2004 et la répartition des crédits nouveaux attribués en 2004 pour chacune des sous-enveloppes citées au-dessus.
La remontée des données à la DHOS s'opérera sur la base d'un tableau de reporting qui vous sera communiqué ultérieurement. Cependant, pour vous permettre d'identifier dès maintenant les différentes enveloppes auxquelles il conviendra de rattacher les mesures nouvelles octroyées en 2004, un projet de tableau figure dans les trois derniers onglets du fichier Excel destiné au calcul des BP qui vous a été transmis parallèlement.
Le reporting de l'affectation des mesures nouvelles sur les différentes sous-enveloppes nécessitant également la collaboration des établissements, qui seront seuls en mesure de préciser l'affectation de certains crédits, il conviendra de les sensibiliser à cette opération dès la notification du budget primitif. Dans la perspective de construction des enveloppes 2005, un groupe de travail, comportant des représentants des ARH, des services déconcentrés, de l'ATIH et de l'administration centrale, a parallèlement été créé fin 2003, afin de rénover le guide des retraitements comptables et d'adapter ceux-ci au passage à la tarification à l'activité. Les outils utilisés jusqu'à présent pour effectuer les retraitements comptables vont évoluer de façon importante. Il est donc indispensable que les établissements attendent la transmission du nouveau guide, avant de commencer à retraiter leur compte administratif.

*
* *

La réforme de la tarification engagée avec la campagne budgétaire 2004 est un enjeu majeur de la modernisation de l'hôpital et je compte sur votre engagement pour en faciliter sa mise en oeuvre auprès des établissements. Vous voudrez me tenir informé, sous le présent timbre, des difficultés que vous pourriez rencontrer à l'occasion de cette campagne budgétaire.

Le directeur de la sécurité sociale,
D. Libault

Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty

TABLEAU I
Etablissements publics et privés participant au SPH

(Les montants sont en milliers d'euros.)

TABLEAU II
Campagne budgétaire 2004. - Dotations régionales

(Les montants sont en milliers d'euros.)

TABLEAU III
Campagne budgétaire 2004. - Synthèse des mesures nouvelles

ANNEXE I
ÉVOLUTION DES RECETTES DE GROUPE 2
I. - LIMITATION DE L'EXONÉRATION DU TICKET MODÉRATEUR
AUX ACTES DONT LA COTATION EST SUPÉRIEURE (OU ÉGALE) À K 50

Pour les actes cotés K 50 ou plus, l'exonération du ticket modérateur est désormais limitée à la période d'hospitalisation. Les actes ou prestations effectués avant ou après le séjour hospitalier, s'ils n'ouvrent pas droit par eux-mêmes à l'exonération du ticket modérateur ne sont plus exonérés. Pour le secteur de l'hôpital sont surtout concernés les consultations et examens pré et post-opératoires dont les produits figurent au compte 706 512.
L'augmentation de recettes escomptée a été évaluée à 50 MEUR.
Le montant (données 2002) de ce compte pour l'ensemble des établissements financés par dotation globale est estimé à 304 MEUR. Le compte 706 512 des établissements de court séjour devrait donc en moyenne progresser de 16,5 % en 2004.

II. - FORFAITS JOURNALIERS HOSPITALIERS

Le forfait journalier pour les séjours hospitaliers effectués en court séjour ou en soins de suite passe de 10,67 EUR à 13 EUR à compter du 1er janvier 2004, soit une augmentation de 21,8%.
Le forfait journalier pour les séjours effectués en psychiatrie passe de 10,67 EUR à 9 EUR à compter du 1er janvier 2004, soit une diminution de 15,7%.
Le gain attendu de cette mesure est pour la métropole de 119 MEUR.
Le montant du forfait journalier s'imputant sur le ticket modérateur, en pratique, celui-ci n'est supporté que par les patients exonérés du ticket modérateur. Les documents comptables ne permettent pas de distinguer dans le montant inscrit en recettes de groupe 2 (compte 70 627) les recettes liées aux séjours psychiatriques et celles liées aux autres séjours.
A partir des données DGCP sur les centres hospitaliers spécialisés et des travaux conduits dans le cadre de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, on peut estimer que les recettes du compte 70 627 provenant des séjours de psychiatrie représentent 20,7% du total de ce compte et que celles des autres séjours représentent 79,3 %.
Sur la base d'une telle structure, l'augmentation du compte 70 627 a été évaluée au niveau national à + 14 %.
L'évolution du compte 70 627 de chaque établissement de votre région peut être calculée en pondérant les deux taux d'évolution des forfaits (+ 21,8 % pour le court séjour et soins de suite et - 5,7 % pour la psychiatrie) de la part respective du nombre de forfaits journaliers en psychiatrie et du nombre de forfaits journaliers pour les autres séjours supportant ce forfait.

ANNEXE II
LISTE DES SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

ANNEXE III
LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS
1. Produits inscrits sur la liste des produits
et prestations remboursables

Valves cardiaques
Anneaux valvulaires
Tubes ou conduits valvés
Implants vasculaires de pontage droits
Implants de pontage bifurqués ou multifurqués
Implants endovasculaires coronariens
Implants endovasculaires coronariens à libération de principe actif
Implants endovasculaires pour lésions artérielles aortiques, rénales, iliaques ou fémorales
Implants vasculaires d'embolisation artérielle
Implants exovasculaires (type ombrelle) de fermeture de malformations congénitales
Stimulateurs cardiaques simple chambre
Stimulateurs cardiaques simple chambre à fréquence asservie
Stimulateurs cardiaques double chambre
Stimulateurs cardiaques double chambre à fréquence asservie
Stimulateurs cardiaques triple chambre (multisite) à stimulation bi-ventriculaire
Sondes de stimulation cardiaque.

2. Produits soumis ou à soumettre à la procédure d'inscription
sur la liste des produits et prestations remboursables

Implants endovasculaires aortiques abdominaux
Implants pour lésions carotidiennes
Endoprothèses cérébrales
Défibrillateurs cardiaques simple chambre
Défibrillateurs cardiaques double chambre
Défibrillateurs cardiaques triple chambre
Sondes de défibrillation cardiaque
Coeurs artificiels
Implants pour lésions artérielles rénales
Implants pour lésion artérielle aortique abdominale ou thoracique.

ANNEXE IV
TARIFS DES PRESTATIONS D'HOSPITALISATION
1. - Tarifs des prestations de séjour et de soins