Circulaire DH05/E3 no 2005-578 du 27 décembre 2005 relative à la généralisation de la télétransmission vers les caisses dassurance maladie et ladaptation dessystèmes dinformation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c de larticle L.162-22-6 du code de la sécurité sociale aux dispositions portées par la loi du 13 août 2004 relative à lassurance maladie
NOR : SANH0530592C
Date dapplication : immédiate.
Référence : circulaire interministérielle DHOS/F4/DSS/4A/DGCP/6B no 2003-209 du 28 avril 2003.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour exécution) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs détablissements publics et privés antérieurement sous dotation globale (pour exécution).
Les flux dinformation entre les établissements de santé anciennement sous dotation globale et lassurance maladie obligatoire sont actuellement relativement limités. Ils consistent en :
- la fourniture d« informations de séjour » (en général sous forme de bande magnétique) destinées à permettre à lassurance maladie deffectuer une répartition a posteriori entre les caisses daffiliation des flux financiers versée par la caisse-pivot ;
- la facturation des médicaments dispensés dans le cadre de la rétrocession et celle des soins délivrés aux bénéficiaires de la couverture médicale universelle (part complémentaire dite CMUC), aux bénéficiaires de laide médicale état (AME) ou aux assurés migrants.
Ces derniers flux ont fait lobjet dune démarche nationale de dématérialisation sur la base de normes déchange dites « B 2-Noémie » prévues initialement pour les flux de facturation des cliniques et étendues dans un second temps aux échanges avec les EPS.
Cette démarche sest traduite en 2003 par un protocole daccord entre la caisse nationale dassurance maladie (CNAMTS), la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), la direction de la sécurité sociale (DSS) et la direction générale de la comptabilité publique (DGCP) et une circulaire interministérielle DHOS/F4/DSS/4A/DGCP/6B no 2003-209 du 28 avril 2003. Ses instructions ont abouti à un résultat encore insuffisant puisque moins de 50 % des établissements public de santé MCO sont aujourdhui en mesure de produire des flux de facturation dématérialisés à destination de la caisse primaire dassurance maladie (dite caisse-pivot) de leur lieu dimplantation. Quant aux établissements de santé privés participant au service public hospitalier, ils ne sont pas encore engagés dans ce processus de dématérialisation des échanges, à de rares exceptions près.
Or lapplication dans les établissements de santé de la loi du 13 août 2004 sur lassurance maladie (notamment de la participation forfaitaire dun euro) et la perspective de la facturation directe des soins hospitaliers à lassurance maladie dans le cadre de la tarification à lactivité ont pour préalable la généralisation de la télétransmission et la migration vers une nouvelle infrastructure technique déchanges par messagerie sécurisée.
Ce nouveau contexte a amené les partenaires signataires (DHOS, DSS, DGCP, CNAMTS) à faire évoluer le protocole national de télétransmission dont une nouvelle version sera diffusée prochainement.
Dans lattente, lobjet de la présente circulaire est de préciser les principes et modalités de mise en oeuvre de ce plan de généralisation de la télétransmission qui concerne les établissements de santé mentionnés aux a, b, c de larticle L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
1. Les objectifs poursuivis
1.1. Généraliser la télétransmission entre les établissements de santé
et les caisses dassurance maladie par messagerie sécurisée
Cet objectif passe par la mise en oeuvre dune infrastructure apte à supporter, en termes de volume et de sécurité, les échanges dinformations actuels mais aussi futurs entre lensemble des établissements de santé anciennement sous dotation globale et lensemble des caisses dassurance maladie.
Jusquà maintenant, la démarche de dématérialisation est limitée aux seuls échanges des établissements avec le régime général. Par ailleurs, la technologie utilisée (transmission de fichiers par CFT ou X-modem) ne répond pas aux critères de confidentialité requis par lutilisation de nouvelles nomenclatures tarifaires médicalement « signifiantes » (CCAM, GHS, code UCD...).
Désormais, lassurance maladie est dotée de nouveaux moyens techniques offrant aux établissements un point physique unique dadressage de leurs envois dématérialisés puis léclatement de ceux-ci vers lensemble des caisses, quel que soit leur lieu dimplantation géographique et leur régime.
Pour ce faire, les établissements doivent intégrer dans leur système dinformation un composant de messagerie (type SMTP) proposant des fonctionnalités utiles au routage des envois (gestion des lotissements, des accusés de réception...) et comprenant également un logiciel de chiffrage des informations permettant de garantir le niveau de sécurité souhaité.
Ce même composant permettra dassurer, dans une seconde phase, la dématérialisation des flux de facturation à destination des organismes complémentaires.
1.2. Procéder, en parallèle, aux adaptations des logiciels nécessaires
à la mise en oeuvre de la réforme de lassurance maladie
Les établissements de santé sont tenus dengager au plus vite la mise en oeuvre de la participation forfaitaire dun euro et du parcours de soins coordonné. Par ailleurs, la facturation des médicaments rétrocédés doit, dans le courant de 2006, être enrichie de nouvelles informations.
Les spécifications nécessaires à ladaptation des systèmes dinformation (formats des informations à envoyer à lassurance maladie et les règles dutilisation correspondantes) sont disponibles sur le site ameli.fr en rubrique documentation technique sous forme dun nouveau cahier des charges de la norme déchange B 2 (dernière parution en date 25 novembre 2005).
a) Assurer au plus tôt la remontée vers les caisses des informations nécessaires au calcul de la participation « un euro » au titre de 2005
La loi du 10 août 2004 prévoit lapplication, dès le 1er janvier 2005, dune participation des usagers à leurs soins à raison dun euro par consultation ou acte externe dans la limite dun plafond dun euro par jour et par professionnel de santé consulté et de 50 euros par an. Lassurance maladie, pour assurer le décompte des sommes correspondantes, doit donc disposer des informations sur les soins externes dispensés par les établissements de santé pour chaque assuré au moyen dune communication des informations historiques depuis le 1er janvier 2005, puis, sous la forme dun flux régulier dinformation B 2 « pour ordre ».
Une circulaire précisera prochainement les conditions dapplication de cette disposition.
b) Mise en place progressive du parcours de soins
coordonné dans les établissements de santé
Deux arrêtés du 28 juillet 2005 (publiés au JO du 10 août 2005) ont fondé le rôle du médecin traitant salarié et le principe, dapplication immédiate, dune majoration tarifaire non remboursable par lassurance maladie. Cette majoration est appliquée au patient qui consulte « hors coordination » un médecin spécialiste hospitalier.
Le décret no 2005-1368 du 3 novembre 2005 établit une majoration du ticket modérateur, applicable à partir du 1er janvier 2006, en cas de recours « hors coordination », dans la limite dun plafond (fixé à 20 % du montant dune CS, soit en fait 2,5 euros). Cette majoration du ticket modérateur est applicable sur les consultations et soins externes ainsi que sur les frais de séjour.
Une circulaire précisera les conditions dapplication de ces dispositions.
c) Anticiper le codage des médicaments rétrocédés
Un arrêté en instance de publication établit de nouvelles modalités, applicables à compter du 1er juillet 2006, pour la facturation des médicaments inscrits sur la liste prévue à larticle L. 5126-4 du code la santé publique (rétrocession hospitalière), rendant notamment obligatoire la transmission dun code identifiant de la spécialité pharmaceutique (code UCD) et les éléments de calcul de la marge de rétrocession.
2. Le dispositif de déploiement de la télétransmission
et de mise à niveau des systèmes dinformation
Limportance de ces chantiers et les délais contraints imposent la mise en oeuvre dun dispositif national de déploiement reposant sur les principes suivants.
2.1. Généraliser, avant la fin du premier semestre 2006, la télétransmission en messagerie sécurisée et dans le respect des versions de la norme B2 intégrant la loi sur lassurance maladie
Ce plan de généralisation concerne :
1. Pour les établissements déjà en télétransmission avec le régime général, la migration de leurs échanges vers la nouvelle infrastructure de messagerie sécurisée ;
2. Pour les établissements du champs MCO encore « non télétransmetteurs », la mise en oeuvre dune démarche de dématérialisation des échanges par messagerie sécurisée pour la facturation des titres de recettes (CMUC, AME, médicaments rétrocédés, bénéficiaires migrants) ;
3. Pour lensemble des établissements, la mise à niveau des logiciels de facturation pour supporter les nouvelles réglementations et assurer :
- la remontée des informations « un euro » (historiques et courantes) ;
- lalimentation des formats modifiés de la norme déchange B2 (version 2003 et/ou 2005) vers lassurance maladie tenant compte du parcours de soins coordonné ;
- lalimentation des formats modifiés de la norme déchange B2 (version 2005 uniquement) vers lassurance maladie tenant compte du codage des médicaments rétrocédés.
2.2. Vérifier la qualité des logiciels et la conformité des envois avant toute mise en production au moyen dun dispositif gradué de tests
Lanalyse des difficultés rencontrées lors de la mise en oeuvre du protocole national actuel de dématérialisation a conduit la DHOS et lassurance maladie à organiser une démarche obligatoire de tests, dont lobjectif est de prévenir en amont les problèmes techniques de transmission et dassurer une qualité optimale des flux transmis.
Cette démarche est découpée en quatre phases de tests, successives et obligatoires :
Phase 1 : vérification par les éditeurs auprès du GIE Sesam-Vitale de la conformité du protocole de chiffrement et de messagerie proposé aux établissements.
Cette phase sadresse uniquement aux éditeurs de progiciels qui souhaitent mettre en oeuvre une solution non homologuée par le GIP CPS. Elle consiste en des tests daccrochage technique de chiffrement et de transport sur une plate forme de tests mis à disposition par le GIE Sesam-Vitale. Elle donne lieu à la délivrance dun compte rendu de tests.
Phase 2 : vérification par les éditeurs, auprès du centre national de développement et dagrément (CNDA) de lassurance maladie, de la conformité des flux aux spécifications de la norme B2.
Cette phase sadresse aux éditeurs de progiciels (ou aux établissements de santé assurant eux mêmes le développement de leur logiciel). Elle nécessite la signature, par léditeur pouvant justifier avoir passé la phase 1, dun protocole qualité avec le CNDA. Elle consiste en la mise en oeuvre sur la plate-forme du CNDA de tests techniques (formats de norme) et fonctionnels (à partir de jeux dessai nationaux représentatifs des situations que les établissements de santé doivent gérer).
Phase 3 : organisation de tests de démarrage entre chaque établissement et sa caisse pivot.
Cette phase, pré-opérationnelle, concerne létablissement de santé et sa caisse pivot. Elle sera enclenchée uniquement si létablissement peut présenter un certificat de qualité prouvant que léditeur de son logiciel sest correctement acquitté de la phase 2. Elle consiste en lémission de flux de tests pré-opérationnels et permettra notamment de dépister les rejets tenant à des problèmes de nomenclatures.
Phase 4 : vérification des retours NOEMIE vers le trésor public.
Cette dernière phase, qui ne concerne que les établissements publics, permet au Trésor public de vérifier le bon ajustement des retours NOEMIE transmis.
A lissue du processus, chaque établissement sera autorisé à généraliser lensemble de ses échanges avec les caisses de sa circonscription.
2.3. Sassurer dune bonne coordination nationale et régionale dans le cadre dune planification commune et dun suivi régulier des actions
Le dispositif de pilotage de la démarche de télétransmission sera renforcé au plan national et complété par un échelon danimation et de suivi régional.
Son rôle sera étendu à lensemble des chantiers dadaptation des systèmes dinformation communs aux établissements de santé ex DG et à lassurance maladie, notamment dans la perspective de la facturation individuelle et directe prévue dans le cadre de la T2A.
a) Le dispositif de pilotage national
Un comité national de coordination assure le pilotage général du plan dactions.
Il est composé de la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), de la direction de la sécurité sociale (DSS), de la direction générale de la comptabilité publique (DGCP) et des principaux organismes dassurance maladie (CNAMTS, CCMSA, CANAM, UNRS, MFP)
Il veille à :
- la disponibilité des spécifications en temps utile ;
- linformation et la mobilisation des éditeurs et des établissements ;
- lorganisation des dispositifs de tests nationaux ;
- lélaboration et le suivi général du macro-planning de déploiement ;
- la bonne coordination entre les différentes parties prenantes ;
- garantir un bon traitement des difficultés remontant du niveau régional.
Un comité national de pilotage opérationnel est chargé de traiter lensemble des difficultés techniques ou dysfonctionnements liés aux télétransmissions organisées avec les établissements de santé.
Il est composé des représentants du comité national de coordination, auxquels sont associés les représentants des fédérations hospitalières (FHF, FEHAP, FNCLCC).
La mission nationale dappui à linvestissement hospitalier (MAINH) et le groupement de modernisation du système dinformation hospitalier (GMSIH) participent à ces travaux dans le cadre de leurs missions respectives.
b) Le dispositif de pilotage régional
Le plan daction national est décliné au niveau régional dans le cadre dun dispositif coordonné de pilotage, en reprenant et adaptant la démarche récemment expérimentée pour le passage à la T2A dans les cliniques.
Les agences régionales de lhospitalisation sont invitées à constituer, en liaison étroite avec le représentant régional coordonnateur du régime général, un comité régional de coordination.
Ce comité régional doit être composé de représentants :
- des organismes dassurance maladie pivots (CNAMTS, CNMSA, CANAM...) ;
- du réseau la direction générale de la comptabilité publique (DGCP), en général le trésorier-payeur général du département du chef-lieu de la région ;
- de lARH concernée.
Le comité régional de coordination a pour missions :
- de préparer et de coordonner le calendrier de déploiement pour les établissements de la région ;
- dassurer le suivi du déploiement régional en veillant au respect des délais ;
- de remonter au niveau national les indicateurs de déploiement et les difficultés rencontrées ;
- de mettre en place un support régional pour assister les établissements de santé et les organismes gestionnaires tant dans la phase de préparation du déploiement que dans le cadre de la production des échanges.
Il associera étroitement à ses travaux, au sein dun comité régional de pilotage opérationnel dont lARH assurera lanimation, les représentants des établissements de santé, notamment par le biais de leurs différentes fédérations, et tout acteur opérationnel et expert dont il estime la présence nécessaire.
Il sappuiera notamment sur les correspondants de la Structure Nationale dAccompagnement (SNA) du régime général de lassurance maladie et sur le réseau de chargés de mission « systèmes dinformation » progressivement déployés dans les ARH par la mission nationale dappui à linvestissement hospitalier (MAINH).
Ce dispositif de coordination et de soutien pourra bien évidemment être adapté en fonction des contextes locaux, et fonctionner, si nécessaire, dans un cadre interrégional.
c) Le rôle de la mission nationale dappui
à linvestissement hospitalier (MAINH)
Les compétences de la MAINH ont été élargies par un arrêté du 1er juillet 2005 pour quelle puisse apporter aux agences régionales dhospitalisation une assistance méthodologique et technique et la coordination dactions de soutien auprès des établissements.
Dans ce rôle dappui, la MAINH a prévu la diffusion prochaine dinformations pratiques explicitant cette démarche.
Les établissements seront amenés à communiquer aux chargés de mission « système dinformation » auprès des ARH, les éléments rendant compte de lavancement de leurs travaux.
Les difficultés dapplication de la présente circulaire pourront être signalées à la DHOS - SDE/E3 bureau des systèmes dinformation hospitalier -denis.ducasse@sante.gouv.f.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |