Instruction DHOS no 2006-111 du 9 mars 2006 relative aux accords locaux pris en application de laccord-cadre national damélioration des pratiques portant sur le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé
NOR : SANH0630100J
Date dapplication : immédiate.
Références :
Loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à lassurance maladie ;
Décret no 2004-1399 du 23 décembre 2004 relatif aux accords mentionnés à larticle L. 6113-12 du code de la santé publique ;
Accord-cadre national relatif au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé ;
Manuel daccréditation des établissements version 1 et version 2.
Annexes :
Tableau de suivi régional ;
Accord-cadre national relatif au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour information et mise en oeuvre).
Laccord-cadre national damélioration des pratiques sur le bon usage des antibiotiques en établissement de santé vient dêtre signé. Je vous encourage vivement à de conclure des accords locaux sur ce thème afin de permettre latteinte de lobjectif cible national en volume de diminution de 10 % en trois ans de la consommation dantibiotiques au sein des établissements de santé.
Conformément à larticle D. 6113-19 du code de la sécurité sociale, laccord local doit être signé avec le représentant légal de létablissement concerné et le directeur de lagence régionale de lhospitalisation.
En outre, le directeur de lunion régionale des caisses dassurance maladie doit également être signataire de cet accord dans la mesure où lintéressement des établissements publics de santé et les établissements de santé privés visés aux b et c de larticle L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale prévu à larticle 9 de laccord-cadre est calculé en se fondant sur les économies réalisées par lassurance maladie liées aux prescriptions réalisées en établissement et exécutées en officine de ville. Les modalités de calcul de lintéressement sont précisées en annexe 2 de laccord-cadre.
Laccord local doit notamment mentionner les indicateurs mentionnés à larticle 7 de laccord cadre (DDJ, protocole de bon usage des antibiotiques).
Laccord local peut être pluriannuel. En revanche, lintéressement est annuel.
Pour le calcul de lintéressement, lARH transmet à lassurance maladie les données trimestrielles relatives au nombre de séjours ainsi quau nombre de consultations externes réalisés au sein de létablissement de santé au titre du ou des trimestres de lannée en cours et de lannée précédente.
Conformément aux dispositions de laccord cadre et sur la base de ces données, la CNAMTS procède au calcul de lintéressement. Ce calcul débute au premier jour du trimestre civil suivant la date de signature de laccord local.
Il est tenu compte dans la comparaison des dépenses du contexte épidémique.
Linstance nationale de suivi prévu à larticle 10 de laccord-cadre se réunira au cours du premier semestre 2006. En vue de préparer ses travaux, je vous remercie de transmettre chaque début de trimestre une copie des accords signés dans votre région à Mme Anne-Carole Bensadon, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.
Afin que la dotation régionale FMESPP versée au titre de lintéressement prévu à larticle 9 puisse vous être déléguée, vous devez faire parvenir, en janvier de chaque année, par messagerie à ladresse suivante anne-carole.bensadon@sante.gouv.fr le tableau figurant en annexe complété.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |
ANNEXES
Tableau de suivi régional
NB LITS | ||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
ETABLISSEMENT | STATUT | M C O |
S S R |
S L D |
P S Y |
MONTANT des dépenses dantibiotiques « externes » sur la période de référence année (n - 1) cf. (1) |
MONTANT des dépenses dantibiotiques « externes » sur la période de référence année (n) |
MONTANT du reversement |
DDJ cf. (2) année (n - 1) |
DDJ année (n) |
(1) Il sagit des dépenses dantibiotiques correspondant à des prescriptions réalisées dans létablissement de santé et délivrées en officine de ville pour lannée (n-1) avant mise en oeuvre de laccord-cadre. (2) Dose définie journalière. |
Accord-cadre national relatif au bon usage
des antibiotiques dans les établissements de santé
Vu le code de santé publique, notamment les articles L. 6113-12, D. 710-1 à D. 710-5 ;
Vu lavis des représentants des professionnels de santé, organismes intéressés et experts ;
Entre les soussignés,
LEtat, représenté par le ministre de la santé et des solidarités et le ministre délégué à sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille ;
LUnion nationale des caisses dassurance maladie, représentée par F. van Roekeghem, directeur général ;
La Fédération hospitalière de France représentée par G. Vincent, délégué général ;
La Fédération des établissements hospitaliers dassistance privée, représentée par Y.-J. Dupuis, directeur général ;
La Fédération hospitalière privée, représentée par le docteur R.K. Danis, président ;
La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, représentée par D. Maigne, délégué général,
Il a été convenu ce qui suit :
Préambule
Cet accord-cadre porte spécifiquement sur les antibiotiques. Lamélioration de la prescription des antibiotiques, en ville comme à lhôpital, et plus généralement des autres médicaments anti-infectieux (antifongiques et antiviraux) constitue un enjeu majeur.
Lessor des résistances bactériennes aux antibiotiques compromet en effet lefficacité de ces médicaments. Or il apparaît que les niveaux de consommation antibiotique sont associés à des taux élevés de résistance (données européennes ESAC, Lancet 2005) parmi des espèces bactériennes courantes. La maîtrise de lusage des antibiotiques constitue de ce fait dans le monde entier un objectif majeur de santé publique auquel se sont attachés dans leurs recommandations lOMS et la Communauté européenne.
Différents dispositifs existent déjà en France pour atteindre cet objectif. Les antibiotiques font lobjet dun plan ministériel pour préserver leur efficacité et le plan national de lutte contre les infections nosocomiales souligne lintérêt de la promotion du bon usage des antibiotiques à lhôpital. LAFSSAPS a publié en septembre 2004 les fiches de transparence « Médicaments infectieux et pathologies communautaires ». LANAES, dès 1996, avait publié des recommandations sur le bon usage des antibiotiques à lhôpital. Enfin, le référentiel daccréditation de lANAES dès sa version 1 comportait une référence spécifique sur le bon usage des antibiotiques.
Toutes ces dispositions concourent à la promotion dun meilleur usage des médicaments anti-infectieux dans un souci damélioration de la qualité des soins, à laide doutils cohérents et complémentaires.
La France est en effet lun des pays dEurope où la consommation dantibiotiques à lhôpital est la plus importante avec 3,9 doses définies journalières (DDJ) pour 1 000 habitants, ce qui correspond à près de 10 % des ventes totales dantibiotiques (ville et hôpital). En outre, 7,9% des antibiotiques délivrés en officine (ville) correspondent à des prescriptions hospitalières.
La consommation globale dantibiotiques en France est probablement un facteur qui concourt aux taux élevés de résistance bactérienne aux antibiotiques constatés en ville comme à lhôpital.
Compte tenu de lenjeu de santé publique que représente le bon usage des antibiotiques, lamélioration des pratiques dans ce domaine constitue une priorité.
1. Champ
Bon usage des antibiotiques en établissement de santé.
Les médicaments antifongiques et antiviraux ne sont pas concernés par cet accord-cadre national damélioration des pratiques hospitalières.
2. Objectif médicalisé dévolution des pratiques
Améliorer la qualité de prescription des antibiotiques (antibiothérapie prophylactique et curative) en établissement de santé et préserver leur efficacité
3. Engagement des signataires
Le ministre de la santé et des solidarités, le ministre délégué à sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, lUnion nationale des caisses dassurance maladie et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé signataires de laccord-cadre national, saccordent sur la nécessité daméliorer lutilisation des antibiotiques à lhôpital.
Ils rappellent la finalité première de santé publique de cet accord qui est lamélioration des pratiques en matière de prescription dantibiotiques, ce qui devrait se traduire par une réduction de lutilisation inappropriée des antibiotiques.
Pour atteindre les objectifs envisagés, ils sengagent à faciliter les actions dinformation relatives à cet accord dans un souci de cohérence et à mobiliser, dans leur champ de compétence, les différents acteurs concernés, notamment les praticiens (cliniciens, biologistes, pharmaciens, odontologistes), la commission médicale détablissement, les commissions médicales, les conférences médicales, la commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS), la commission des antibiotiques quand elle existe, le comité de lutte contre les infections nosocomiales, les pharmacies à usage intérieur (PUI), les Unités opérationnelles dhygiène.
Ces actions de formation et dinformation porteront notamment sur le contenu des accords, sur les références existantes, sur les outils utilisables, sur les modalités de contrôle ainsi que sur les dépenses évitées à lassurance maladie et à létablissement du fait dune amélioration de la prescription dantibiothérapie.
4. Référentiels approuvés par la Haute Autorité de santé
sur lesquels sappuie cet accord
Pour les établissements utilisant la version 1 du manuel daccréditation.
Une structure interne à létablissement est chargée détudier les modalités dutilisation des antibiotiques en relation avec le CLIN ou équivalent.
Des recommandations concernant la prescription des antibiotiques pour lantibiothérapie et lantibioprophylaxie sont émises.
Un suivi annuel des consommations dantibiotiques pour létablissement et par secteur dactivité est assuré.
La consommation des antibiotiques est confrontée à lévolution de la résistance bactérienne.
Pour les établissements utilisant la version 2.
Le bon usage des antibiotiques, dont lantibioprophylaxie, est organisé.
Le bon usage des antibiotiques requiert une réflexion collective au sein de létablissement (dans le cadre notamment de la commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles). Il vise lefficacité pour le patient, la prévention des résistances et lefficience. Il repose sur le respect des recommandations professionnelles, la formation, le conseil thérapeutique, le suivi des bactéries multirésistantes, la confrontation entre la consommation dantibiotiques et les données bactériologiques.
5. Documents et outils facilitant
latteinte de lobjectif mentionné au point 3
Les établissements pourront en outre sappuyer utilement sur les documents et outils suivants :
- recommandations de lANAES de 1996 sur le bon usage des antibiotiques à lhôpital ;
- fiches de transparence de lAFSAPSS « médicaments anti- infectieux et pathologies communautaires » septembre 2004 ;
- conférence de consensus de mars 2002 de la Société de pathologie infectieuse de langue française : « Comment améliorer la qualité de lantibiothérapie dans les établissements de soins » ;
- extrait de létude des traitements antibiotiques à partir de lenquête de prévalence des infections nosocomiales 2001, annexe II pages 31, 32, 33, guide de lenquêteur ;
- circulaire DHOS/E2 relative au bon usage des antibiotiques de mai 2002.
6. Objectif quantifié
La réduction de lutilisation inappropriée des antibiotiques permet de diminuer lexposition de la population aux antibiotiques et constitue un déterminant essentiel de la maîtrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques.
On tendra vers un objectif global national en volume dévolution de la consommation dantibiotiques au sein des établissements fixé à - 10 % sur 3 ans.
Ce taux participe à latteinte de lobjectif de maîtrise de la progression de la résistance aux antibiotiques défini dans la loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Lintéressement individuel des établissements de santé (cf. point 10) ne dépend pas de la réalisation de cet objectif.
Le choix dun objectif global national tient compte de la disparité des situations rencontrées entre les différents établissements en matière defforts déjà réalisés pour améliorer la qualité de prescription des antibiotiques.
Il appartient à chaque établissement, dans le cadre de sa démarche interne damélioration des pratiques, de définir ses actions prioritaires en tenant compte des travaux déjà réalisés dans ce domaine.
7. Indicateurs
En vue de suivre les efforts réalisés pour favoriser latteinte des objectifs, chaque établissement :
- met en place des protocoles de bon usage des antibiotiques et sassure de leur mise en oeuvre ;
- calcule le nombre de DDJ par an et pour 1 000 journées dhospitalisation ;
- met en place tout autre indicateur qui lui semble pertinent dans ce domaine.
Afin de corréler simplement les modifications de prescription avec le type de patients pris en charge, chaque établissement concerné sera son propre témoin.
8. Dépenses évitées à lassurance maladie et intéressement
Lintéressement se fonde sur les dépenses évitées à lassurance maladie que sont :
- les dépenses évitées du fait dun changement de pratiques concernant les prescriptions réalisées au sein de létablissement et délivrées en officine de ville (prescriptions « de sortie » et prescriptions en consultations externes) ;
- les dépenses évitées du fait dun changement de pratiques intra hospitalières qui conduirait à une diminution de consommation des antibiotiques observée au niveau national, et à une baisse des tarifs nationaux des groupes homogènes de séjours (GHS).
Dautres dépenses peuvent être évitées à lassurance maladie du fait dun changement de pratiques en matière de prescription des antibiotiques (elles figurent en annexe I). Cependant, dans la mesure où elles sont difficilement mesurables, elles ne peuvent donc servir de base à un intéressement des établissements. Les modalités de mesure de ces dépenses évitées pourront faire lobjet détudes de santé publique.
9. Intéressement de létablissement lié à lévolution de pratique concernant des prescriptions réalisées en établissement et délivrées en officine de ville
Ce point ne concerne que les établissements publics de santé et les établissements de santé privés visés aux b et c de larticle L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
9.1. Mesure des dépenses évitées
Dépenses évitées concernant les prescriptions de sortie.
Les dépenses évitées à lassurance maladie correspondent, pour un établissement donné, à la différence entre le coût des antibiotiques délivrés en ville sur prescriptions de cet établissement lors de la sortie des patients après hospitalisation à lannée (n) et le coût à lannée précédente (n-1) ramené à une activité comparable en nombre de séjours.
Dépenses évitées concernant les consultations externes.
Les dépenses évitées à lassurance maladie correspondent, pour un établissement donné, à la différence entre le coût des antibiotiques délivrés en ville sur prescriptions de cet établissement lors des consultations externes à lannée (n) et le coût lannée précédente (n-1) ramené à une activité comparable en nombre de consultations externes.
9.2. Calcul de lintéressement de létablissement
Pour chaque établissement, la mesure des dépenses évitées sera réalisée par lassurance maladie. Les modalités de mesure figurent en annexe II du présent accord. Les résultats sont transmis à lAgence régionale de lhospitalisation et à létablissement signataire de laccord local pour une procédure contradictoire. Lintéressement se traduira par le reversement aux établissements de 50 % des dépenses évitées. Ce taux correspond au pourcentage maximum prévu par larticle D. 710-2 du code de la santé publique. Le choix du taux plafond est justifié par le fait que le reversement seffectue sur les seules dépenses évitées à lassurance maladie qui sont mesurables.
9.3. Reversement aux établissements
Le reversement aux établissements est effectué par le directeur de lAgence régionale de lhospitalisation conformément à laccord local établi en cohérence avec les dispositions prévues dans laccord-cadre national.
10. Evaluation du dispositif
Une instance de suivi nationale, composée notamment des signataires de laccord, évaluera les modalités concrètes de mise en oeuvre de ces accords. Elle procèdera à une analyse quantitative et qualitative sur la base des données régionales (nombre détablissements signataires dun accord par statut, économies réalisées, évolution de consommation des antibiotiques en volume...) qui seront transmises et effectuera un bilan national annuel à partir du traitement de ces données. Les résultats seront communiqués le plus largement possible.
11. Durée de laccord ;
calendrier de mise en oeuvre
Dès la signature de laccord-cadre national, les accords locaux peuvent être à leur tour signés de façon à permettre la mise en oeuvre concrète de ce dispositif. Laccord-cadre national est conclu pour une durée de 3 ans. Il pourra faire lobjet dajustements en fonction des résultats des évaluations annuelles par voie davenant.
12. Résiliation
Chacune des parties peut résilier son engagement en cas de :
- non-respect des engagements de laccord du fait dune des parties ;
- modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les dispositions de cet accord.
La résiliation seffectue par lettre recommandée avec accusé de réception à tous les signataires de laccord. Elle prend effet à léchéance dun préavis de 2 mois.
Annexe I
AUTRES DÉPENSES ÉVITÉES À LASSURANCE MALADIE DU FAIT DUN CHANGEMENT DE PRATIQUE EN MATIÈRE DE PRESCRIPTIONS DANTIBIOTIQUES
Il sagit des dépenses évitées à lassurance maladie du fait dun changement de pratiques en matière de prescription dantibiotiques mais qui sont difficilement mesurables. Elles ne peuvent donc servir de base à un intéressement de létablissement.
Ce sont :
- des dépenses liées à lapparition de résistances bactériennes en ville et à lhôpital ;
- les dépenses liées au changement de groupe homogène de séjours si une complication liée à un mésusage des antibiotiques amène à un changement de classement du malade et donc à un changement de tarif pour son séjour ;
- des dépenses liées au paiement dun supplément pour « séjours longs » si une complication liée à un mésusage des antibiotiques amène à un dépassement de la borne de durée de séjour pour un groupe homogène de séjour donné et donc à une augmentation du tarif correspondant à ce séjour.
Annexe II
MODALITÉS DE MESURE DES DÉPENSES
ÉVITÉES PAR LASSURANCE MALADIE
Les dépenses mesurées seront celles occasionnées en ville par les prescriptions réalisées par des praticiens exerçant dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier.
Cette mesure se fera sur deux périodes comparables : par exemple, si la première période de contractualisation couvre les mois de septembre à décembre 2005, la mesure seffectuera sur les 2 périodes septembre - décembre 2004 et 2005.
La mesure se fera en date de remboursement cest-à-dire que lensemble des remboursements effectués pendant ces deux périodes seront pris en compte. Elle concernera les antibiotiques prescrits par un établissement signataire dun accord local de bonnes pratiques hospitalières, quel que soit le prescripteur (repérage par le numéro de létablissement). Ces antibiotiques seront ceux délivrés par une officine de ville et remboursés pour les assurés du régime général stricto sensu (hors section locale mutualiste).
Une liste des antibiotiques disponibles dans les officines de ville est mise à jour régulièrement par les services de lassurance maladie en lien avec lInstitut Pasteur. Le groupe chargé du suivi du plan national sur les antibiotiques devrait prochainement mettre à disposition de tous une liste régulièrement mise à jour : cette liste servira de référence dès quelle sera disponible.
Les dépenses remboursées par le régime général seront corrigées afin de tenir compte du poids des assurés du régime général dans la population, en se basant sur le dénombrement des assurés dans chaque région. Ainsi, si le poids des assurés du régime général stricto sensu est de 70 % dans la région et que les dépenses remboursées par le régime général pour les antibiotiques prescrits par un établissement donné sont de 700 000 euros, les dépenses de référence seront donc de 1 000 000 euros.
Un état des lieux du niveau de prescription dantibiotiques délivrés en ville devra être fourni par lURCAM pour les établissements désirant signer un accord local sur les antibiotiques.