Circulaire DGS/DHOS/DSS/5A/E2 no 2006-139 du 23 mars 2006 relative à la diffusion dun guide pour une méthode de calcul des consommations dantibiotiques dans les établissements de santé et en ville
NOR : SANP0630130C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Déterminant de santé no 30 de la loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique ;
Arrêté du 29 mars 2002 portant création du comité national de suivi du plan pour préserver lefficacité des antibiotiques ;
Circulaire DHOS/E2/DGS/SD 5A/2002/272 du 2 mai 2002, relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux ;
Circulaire DHOS/DGS/E2/5C no 599 du 13 décembre 2004 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé ;
Recommandation du conseil de lUnion européenne du 15 novembre 2001 relative à lutilisation prudente des agents antimicrobiens en médecine humaine.
Annexe : guide pour une méthode de calcul des consommations dantibiotiques dans les établissements de santé et en ville établi dans le cadre des travaux du Comité national de suivi du plan pour préserver lefficacité des antibiotiques (version 2006).
Le ministre des solidarités, de la santé et de la famille à Mesdames et Messieurs les préfets de région, directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales dhospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour diffusion]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs détablissement de santé (pour attribution).
Les résistances bactériennes aux antibiotiques sont un problème majeur de santé publique, et leur émergence et leur sélection, qui compromettent fortement leur efficacité, sont largement liées à la surconsommation dantibiotiques. De nombreux travaux, dont certains récents (données européennes ESAC, Lancet 2005), ont montré que la France comptait parmi les pays ayant en Europe la plus forte exposition aux antibiotiques et les taux de résistance les plus élevés. La maîtrise de lusage des antibiotiques constitue dès lors un objectif majeur de santé publique auquel lOMS et la Communauté européenne se sont attachés dans leurs recommandations.
En France, on estime que plus de 50 % des prescriptions en ville sont inappropriées car destinées à traiter des infections virales, essentiellement respiratoires et ORL. Si lon veut contrôler les résistances, il faut restreindre lutilisation des antibiotiques aux situations où cette thérapeutique est nécessaire, ce qui permettra de réduire lexposition des populations et par là même de ralentir la multiplication des résistances.
Compte tenu de ces éléments, lamélioration des pratiques dutilisation en France constitue une priorité.
Le ministère de la santé a conçu, en novembre 2001, un plan national pour préserver lefficacité des antibiotiques. Ce plan concerne la ville (80 % des prescriptions dantibiotiques) et les établissements de santé (20 % des prescriptions dantibiotiques). Le Comité national de suivi du plan pour préserver lefficacité des antibiotiques a été chargé dassurer la cohérence et le succès des axes prévus dans ce plan (arrêté du 29 mars 2002).
1. Les objectifs du guide pour une méthode de calcul de la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé et en ville
Pour disposer déléments concrets sur lexposition des populations aux antibiotiques, il est nécessaire de quantifier leur utilisation. Cependant, le système dinformation concernant le suivi de lusage des antibiotiques chez lhomme et chez lanimal est actuellement toujours en cours de construction en France. En effet, en dehors des informations nationales recueillies par lAfssaps et par la CNAMTS, les quelques dispositifs de suivi des consommations dantibiotiques mis en place aujourdhui sur le terrain sont parcellaires et ne sont pas coordonnés entre eux, alors que le dispositif concernant les remontées des résistances bactériennes fonctionne déjà. La structuration dun dispositif en miroir de celui consacré aux résistances, consacré aux consommations dantibiotiques, est donc une priorité.
Afin de pallier à cette lacune, un groupe de travail du Comité national du plan pour préserver lefficacité des antibiotiques a élaboré un document intitulé « Guide pour une méthode de calcul des consommations dantibiotiques dans les établissements de santé et en ville ».
Ce guide est destiné à la surveillance des consommations dantibiotiques quel que soit le lieu de leur prescription : en effet, la lutte contre lapparition des résistances est à appréhender globalement, puisque que les résistances existent aussi bien en ville que dans les établissements de santé.
Il a pour objectif la production dinformations homogènes en rationalisant le calcul des consommations dantibiotiques. Il sagit, grâce à une méthodologie commune, dharmoniser le recueil des consommations pour disposer dinformations structurées qui permettront dévaluer la quantité dantibiotiques auxquels les patients sont exposés. Le guide décrit cette méthodologie qui procède dune démarche de standardisation, et na aucunement pour objectif de se substituer à ce qui est fait par ailleurs dans le domaine de la qualité des soins.
Lapplication du guide dans les établissements de santé permettra de fournir des données à lusage des équipes opérationnelles dhygiène. Au niveau de la région, de linter-région, et au niveau national, les données de consommation ainsi recueillies pourront servir à la construction de déterminants concernant les résistances.
Il est aujourdhui important de débuter dès que possible le recueil des consommations dantibiotiques, ce qui permettra dévaluer lexposition des patients et de mettre ces informations en perspective avec les résistances bactériennes.
2. Mise en oeuvre
En pratique, à partir des recommandations du guide, les professionnels de santé concernés établiront un système de recueil des consommations en antibiotiques qui leur permettra de quantifier lexposition des populations quils surveillent.
Cette information pourra utilement être renouvelée dans le temps et pourra être mise en parallèle avec les données concernant les résistances bactériennes observées sur la même population.
La diffusion dès à présent du guide permettra aux professionnels concernés dadapter leurs procédures et deffectuer les modifications nécessaires de leurs logiciels informatiques pour que le recueil des informations soit le plus simple et le plus sûr possible. En effet, du fait de lhétérogénéité des systèmes informatiques utilisés actuellement pour le suivi des prescriptions, en particulier dans les établissements de santé, il ne paraît pas possible de proposer un outil unique compatible avec lensemble des systèmes utilisés en France. Il est donc demandé aux professionnels concernés par les calculs proposés dans le guide dadapter les logiciels quils utilisent pour que lacquisition des données puisse être effectuée de manière automatisée, dans la mesure du possible.
Afin que cette adaptation puisse être effectuée dans les meilleures conditions possibles, le délai dapplication des préconisations du guide est fixé à 2 ans à partir de la date de publication de la présente circulaire.
3. Les modalités de calcul
des consommations dantibiotiques
Au plan pratique, plusieurs unités peuvent être utilisées pour quantifier la consommation des antibiotiques : les unités monétaires pour une approche économique et comptable, les unités pondérales, les unités commerciales.
Les experts qui ont participé à lélaboration du guide ont choisi dutiliser la dose définie journalière (DDJ). Cette unité, qui permet de saffranchir des différences de posologie et de prix, est internationalement reconnue et utilisée, notamment dans le cadre du programme européen de surveillance des anti-infectieux (ESAC). Le nombre annuel de DDJ, rapporté au nombre de journées dhospitalisation pour les établissements de santé, et au nombre dhabitants du département pour le milieu communautaire, constituera la base des calculs de lexposition aux antibiotiques.
Les professionnels qui effectueront lexploitation des données trouveront, en annexe du guide, des tableaux de présentation de résultats qui leur permettront de produire leurs données sous un format identique. Ces tableaux, dun usage interne dans un premier temps, pourront par la suite être utilisés pour la remontée des données lorsque le système dinformation national concernant les consommations dantibiotiques sera entièrement construit.
Pour faciliter la mise en oeuvre du guide, deux outils sont mis à disposition des professionnels et sont téléchargeables gratuitement sur le site internet du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques, à ladresse internet suivante http ://www.sante.gouv.fr, accès simplifié par thème, rubrique « médicaments », puis « antibiotiques ».
Le premier est destiné aux établissements de santé. Il sagit dun outil daccompagnement qui effectue automatiquement les calculs préconisés par le guide, sous réserve dy intégrer les données de létablissement : loutil propose des onglets selon les grandes familles dantibiotiques, un onglet pour la consommation globale dantibiotiques, et il propose également des exploitations par type de service. Il pourra être utilisé avec profit par les établissements de santé qui ne disposent pas dune informatisation suffisante pour effectuer facilement le calcul de leur consommation dantibiotiques.
Le second outil est un fichier qui recense les antibiotiques commercialisés en France et présente pour chacun dentre eux leur DDJ. A partir de ce fichier, les utilisateurs du guide peuvent, sils le souhaitent, établir leur propre outil de calcul des consommations dantibiotiques. Cela pourra être le cas pour les établissements de santé qui disposent déjà dun système informatique de recueil de consommations médicamenteuses, et qui pourront, grâce à ce fichier, construire leur propre outil de calcul de la consommation dantibiotiques. Cela pourra aussi être le cas pour les professionnels qui travailleront sur les données en provenance de la ville. Ce fichier sera mis à jour 4 fois par an, les mises à jour étant accessibles sur le site internet du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques à ladresse internet précédente.
Par ailleurs, il ny pas de solution unique didentification des médicaments en France. Le guide procède dune démarche de standardisation, ce qui implique un choix de classification pour aboutir à des données homogènes. Le choix a été fait dutiliser la classification ATC, déjà employée au niveau européen. En conséquence, la mise en place du suivi des consommations dantibiotiques pourra nécessiter un transcodage lorsque quune autre classification est utilisée, le fichier cité précédemment permettant détablir un lien entre les différents codes.
Enfin, la mise en place du guide ne doit pas remettre en cause les recueils et analyses plus fines de la consommation dantibiotiques que, pour des raisons variées, certains auraient déjà pu mettre en place ; ceux-ci pourront continuer à effectuer leur suivi habituel en plus du suivi préconisé par le guide.
4. Les destinataires du guide
Pour les établissements de santé, les destinataires de ce guide sont en priorité les pharmaciens, qui disposent des informations concernant les consommations, les équipes dhygiène, les présidents de CLIN, le responsable de la commission des anti-infectieux, les référents en antibiothérapie, la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS), les microbiologistes et le conseil exécutif.
Pour les calculs concernant la ville, dans un premier temps, le destinataire du guide sera le département des produits de santé de la CNAMTS. Dans un second temps, la CNAMTS se chargera de la diffusion du guide et déterminera les responsables des calculs préconisés.
Initialement, lapplication de la méthodologie de calcul du guide permettra de réaliser des comparaisons au sein de létablissement, et les consommations dantibiotiques seront analysées par catégorie de services ; pour la ville, à terme, les consommations seront rapportées aux classes dâge des populations exposées. Les informations ainsi rassemblées pourront faire lobjet de centralisations régionales et nationales, danalyses géographiques et interétablissements, et leur exploitation permettra dadapter les politiques concernant les antibiotiques. Des réflexions sont actuellement en cours dans cette optique.
5. Articulation avec les projets en cours concernant les antibiotiques et les consommations médicamenteuses
Le tableau de bord des infections nosocomiales : les modalités de calcul proposées par le guide ont été retenues pour le suivi de la consommation des antibiotiques préconisé pour le calcul du cinquième indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales. Comme lindique la circulaire DHOS/DGS No 599 du 13 décembre 2004 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé, chaque établissement de santé doit mettre en place ce tableau de bord dans un but damélioration de la qualité des soins. Lexpérimentation des cinq indicateurs a eu lieu dans 36 établissements de santé publics et privés dans le cadre du projet COMPAQH (coordination pour la mesure de la performance et lamélioration de la qualité hospitalière), et cette expérimentation, désormais terminée, a démontré la faisabilité du recueil des informations concernant le 5e indicateur.
Laccord-cadre antibiotiques : les éléments de calcul proposés par le guide ont servi de base méthodologique aux réflexions menées lors du premier accord cadre national pris en application du décret sur lamélioration des pratiques hospitalières de la loi sur lassurance maladie.
Les travaux de la direction de la recherche des études, de lévaluation et des statistiques (DREES) sur les médicaments dans les établissements de santé : la DREES et la direction de lhospitalisation et de loffre de soins (DHOS) mettent en place un recueil dinformations qui permettra de mieux connaître lensemble des médicaments achetés par les établissements de santé puis délivrés aux unités de soins, ou rétrocédés aux patients externes. Un fichier national de données sera ainsi constitué à partir dune remontée dinformations annuelle. Il concernera les prix et quantités de lensemble des médicaments et permettra de disposer dinformations économiques, en terme de dépenses des établissements mais également en terme dévolutions des consommations selon les classes thérapeutiques. Des analyses spécifiques pourront être réalisées en fonction des besoins des politiques de santé publique. En 2005, seuls les CHR et les CLCC étaient sollicités. En 2006, la collecte dinformations sera étendue à lensemble des établissements ayant une activité de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).
Vous trouverez en annexe à la présente circulaire le guide qui constitue la première version dun document évolutif qui prendra en compte les remarques qui parviendront à nos services.
Une évaluation de la mise en place des modalités de calcul des consommations dantibiotiques préconisées par le guide sera effectuée un an après la diffusion de la présente circulaire, et pourra amener si nécessaire des ajustements.
Vous voudrez bien diffuser cette circulaire aux directeurs détablissements de santé publics et privés de votre département, en leur demandant de les transmettre aux pharmaciens, aux présidents de CLIN, aux équipes dhygiène, au conseil exécutif, au responsable de la commission des anti-infectieux, aux médecins référents en antibiothérapie, à la COMEDIMS, aux microbiologistes, qui en sont les destinataires in fine.
Nous vous remercions de bien vouloir tenir nos services au courant des difficultés que vous rencontreriez dans lapplication de ce texte.
Le directeur général général de la santé, Pr. D. Houssin |
Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |
Le directeur de la sécurité sociale, D. Libault |
GUIDE POUR UNE MÉTHODE DE CALCUL DE LA CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET EN VILLE ÉTABLI DANS LE CADRE DES TRAVAUX DU COMITÉ NATIONAL DE SUIVI DU PLAN POUR PRÉSERVER LEFFICACITÉ DES ANTIBIOTIQUES (VERSION 2006)
TABLE DES MATIÈRES
1. Introduction
2. Le contexte
3. Les finalités du suivi de la consommation des antibiotiques
4. Les sources dinformation existantes
5. Méthodologie
5.1. Les différents indicateurs et leurs limites
5.1.1. Le numérateur
5.1.1.1. La DDJ ou DDD
5.1.1.2. Le nombre dindividus exposés par unité de temps
5.1.1.3. Le nombre de traitements
5.1.2. Le dénominateur
5.1.2.1. Pour les établissements de santé
5.1.2.2. En ville
5.2. Le choix de lindicateur pour les établissements de santé et pour la ville
5.3. Les modalités de la mise en oeuvre
5.3.1. Pour les établissements de santé
5.3.2. En ville
5.4. La présentation des résultats
5.4.1. Pour les établissements de santé
5.4.1.1. Etape 1 : données concernant les antibiotiques
5.4.1.2. Etape 2 : données concernant le dénominateur (journées dhospitalisation)
5.4.1.3. Etape 3 : calculs et rétro-information desservices
5.4.2. En ville
5.4.2.1. Etape 1 : données concernant les antibiotiques
5.4.2.2. Etape 2 : données concernant le dénominateur
5.4.2.3. Etape 3 : calculs et rétro-information
5.5. Linterprétation des résultats pourra se faire selon deux approches distinctes
5.5.1. En comparant avec les moyennes nationales de DDJ/an/1 000 jours dhospitalisation ou habitants-jour dusage des antibiotiques
5.5.1.1. Le type dactivité du service ou du département hospitalier
5.5.1.2. Les variables démographiques
5.5.1.3. Les fluctuations temporelles des phénomènes épidémiques viraux
5.5.2. En référence au risque de résistance bactérienne
6. Les fiches pratiques : cas pratiques de calcul de DDJ
6.1.1. Lexpression des formes pédiatriques orales liquideset autres formes liquides
6.1.2. Lexpression des formes orales
6.1.3. Comment prendre en compte les différentes formes galéniques dans le calcul du poids total de principe actif
6.1.4. Tableau récapitulatif exemple amoxicilline
7. Annexes
7.1. La famille J anti-infectieux généraux à usage systémique : rappel des principes de la classification ATC pour lesantibiotiques utilisés en France et DDJ de ces antibiotiques au 15 février 2006
7.2. Proposition de tableaux de présentation des résultats de consommation dantibiotiques pour la période du 1er janvier au 31 décembre
7.2.1. Pour les établissements de santé : résultats en DDJ/1 000 journées dhospitalisation
7.2.2. Pour la ville : résultats en DDJ/1 000 habitants/jour
7.3. Glossaire
7.4. Références bibliographiques
7.5. Sites utiles
REMERCIEMENTS
Ce guide a pu être élaboré grâce aux membres du groupe de travail surveillance et suivi des prescriptions dantibiotiques du Comité national de suivi du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques.
Alfandari (Serge), centre hospitalier de Tourcoing ;
Azanowsky (JM), direction générale de la santé (DGS), bureau SD 5A ;
Ballereau (Françoise), centre hospitalier universitaire de Nantes ;
Boëlle (Pierre-Yves), faculté de médecine Saint-Antoine ;
Burnel (Sylvie), direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) ;
Cavallié (Philippe), Agence française de sécurité sanitaire de produits de santé (Afssaps) ;
Chidiac (Christian), hôpital de la Croix-Rousse, Lyon ;
Choutet (Patrick), centre hospitalier universitaire de Tours ;
Coignard (Bruno), Institut national de veille sanitaire (InVS) ;
De Furst (Dominique), direction générale de la santé (DGS), bureau SD 5A ;
Demerens (Thierry), Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ;
Desenclos (Jean-Claude), Institut national de veille sanitaire ;
Gomez (Emmanuel), Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ;
Guillemot (Didier), INSERM/Institut Pasteur, responsable du groupe de travail surveillance et suivi des prescriptions dantibiotiques ;
Larreur (Michèle), direction de la sécurité sociale ;
Maugendre (Philippe), Haute Autorité de la Santé ;
Meyer (Arlette), direction de la sécurité sociale ;
Salomon (Valérie), direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) ;
Sermet (Catherine), Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) ;
Ainsi que :
Crémieux (Anne-Claude), hôpital Raymond-Poincarré, Garches ;
Faujour (Véronique), hospices civils de Lyon ;
Schlemmer (Benoît), hôpital Saint-Louis, président du Comité national de suivi du plan pour préserver lefficacité des antibiotiques.
Remerciements aux personnes qui ont accepté de tester la faisabilité du guide au cours de lavancement des travaux du groupe :
Fontagnières (Dominique), pharmacie, centre hospitalier dEtampes ;
Guessant (Sabine), pharmacie, hôpital Tenon ;
Lévy (Pierre), département de santé publique, hôpital Tenon ;
Salomon (Jérôme), hôpital Raymond-Poincaré, Garches ;
Et aux personnes consultées qui ont donné leur avis sur le guide :
Astagneau (Pascal), CCLIN Paris-Nord ;
Bernard (Louis), hôpital Raymond-Poincarré, Garches ;
Bernède (Claire), Institut Pasteur ;
Bernet (Claude), CCLIN Sud-Est, centre hospitalier universitaire de Lyon ;
Carbonne (Anne), CCLIN Paris-Nord ;
Deghelt (Anne), centre hospitalier universitaire de Brest ;
Dumartin (Catherine), CCLIN Sud-Ouest, Bordeaux ;
Lhérireau (François), CCLIN Paris-Nord ;
Lamaury (Isabelle), infectiologue au CHU de Pointe-à-Pitre ;
Lapeyre-Mestre (Maryse), pharmacologie clinique, faculté de médecine, Toulouse ;
Papy (Emmanuelle), pharmacie, groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard ;
Rogues (Anne-Marie), hygiène hospitalière, groupe hospitalier Pellegrin, centre hospitalier universitaire de Bordeaux ;
Renard-Dubois (Sylvie), direction générale de la santé (DGS), bureau SD 5C ;
Rieu (Christine), direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) ;
Stahl (Jean-Paul), centre hospitalier universitaire de Grenoble ;
Weinbreck (Pierre), centre hospitalier universitaire de Limoges ;
1. Introduction
Le guide pour une méthode de calcul de la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé et en ville a pour objectif de proposer des bases méthodologiques communes destinées à faciliter la mise en oeuvre du suivi des consommations dantibiotiques, et à faciliter linterprétation de ses résultats.
Son objet est le suivi de lexposition des populations aux antibiotiques. Il ne sagit donc pas dun guide pour lévaluation des pratiques de prescription, ni dun guide destiné à juger de ladéquation de lusage des antibiotiques par rapport aux recommandations diffusées sur le sujet. Cest pour cela que ce document ne fait ni référence aux recommandations thérapeutiques, ni à la place des médicaments dans les stratégies thérapeutiques, ni aux motifs de prescription.
Le guide ne prend pas non plus en compte les particularités individuelles de prescription, pas plus que lutilisation de bi ou polythérapies, les changements de thérapeutique chez les patients, ou ladéquation aux recommandations de prescription.
Ce guide, qui a pour objet de proposer une méthodologie commune de calcul de la consommation des antibiotiques, est un travail collégial et est issu des réflexions dun des groupes de travail du Comité national du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques.
Malgré toutes les précautions et avis sollicités pour sa rédaction, ce guide est bien évidemment susceptible dévoluer en fonction des retours dexpérience et des informations concernant son utilisation et il sera mis à jour en tant que de besoin.
Dans les établissements de santé, les destinataires de ce guide sont en priorité les pharmaciens, les équipes dhygiène, les présidents de CLIN, le responsable de la commission des anti-infectieux), le (les) médecin(s) référent(s) en antibiothérapie lorsquil(s) existe(ent), la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS), les microbiologistes et le conseil exécutif.
Pour les calculs concernant la ville, dans un premier temps, le destinataire du guide sera le département des produits de santé de la CNAMTS. Dans un second temps, la CNAMTS se chargera de la diffusion du guide et déterminera les responsables des calculs préconisés.
2. Le contexte
Lémergence et la diffusion, dans les populations humaines, de bactéries ayant acquis des mécanismes de résistance aux antibiotiques, sont devenues un problème de santé publique préoccupant. Les données issues du réseau BMR RAISIN, ainsi que les résultats issus du rapport antibiotiques de lenquête nationale de prévalence des infections nosocomiales de 2001, montrent que lévolution de la résistance bactérienne acquise aux antibiotiques se concrétise aujourdhui par des taux élevés de multi-résistance de certaines espèces bactériennes qui étaient sensibles il y a cinquante ans (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, entérobactéries...).
Les conséquences de cette évolution deviennent tangibles en termes déchecs cliniques potentiels et de difficultés de prise en charge thérapeutique des infections communautaires et/ou des infections nosocomiales, et risquent de saccroître dans le futur. La conjonction de labsence, dans les prochaines années, de réelles perspectives dintroduction en thérapeutique humaine de nouvelles familles dantibiotiques, et la progression de la multi-résistance, risquent de conduire à une augmentation de la fréquence des infections à bactéries multi-résistantes, voire à des impasses thérapeutiques.
Lexposition souvent inappropriée de la population aux antibiotiques et la transmission interindividuelle des souches résistantes constituent les deux déterminants de lémergence et de la diffusion des résistances bactériennes aux antibiotiques. Contrôler ce phénomène impose dagir sur les 2 aspects : diminuer lexposition aux antibiotiques, tout en restant optimal du point de vue de lefficacité thérapeutique, et réduire les risques de transmission interindividuelle par les mesures dhygiène adaptées. A ce titre, plusieurs études indiquent que la maîtrise du bon usage des antibiotiques, que ce soit dans les établissements de santé ou au sein des populations communautaires, permet de limiter lémergence de la résistance bactérienne et sa diffusion (voir point 7.4).
Une action visant à contrôler lincidence des infections dues aux bactéries résistantes aux antibiotiques chez lhomme doit inclure un suivi répété :
- de la consommation en antibiotiques de la population concernée,
- de la résistance aux antibiotiques des bactéries responsables des infections communautaires dans cette population.
A ce titre, le suivi de la consommation des antibiotiques fait partie des stratégies proposées par le Comité national de suivi du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques, et sinscrit dans le prolongement de la circulaire du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental des centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux. Par ailleurs, la loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique propose la résistance aux antibiotiques en tant que déterminant de santé no 30.
Rappel des principaux éléments du contexte réglementaire :
- la circulaire DHOS/E2 - DGS/SD 5A no 2002-272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux recommande linstauration, au sein des établissement de soins, dune commission des antibiotiques et la désignation dun médecin référent ainsi que la mise en place dun suivi des consommations ;
- la résistance aux antibiotiques fait partie de la loi 2004-86 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui propose comme déterminant de santé no 30 la résistance aux antibiotiques ;
- le tableau de bord des infections nosocomiales inclut la consommation dantibiotiques pour 1 000 jours dhospitalisation.
3. Les finalités du suivi de la consommation
des antibiotiques
Du point de vue de la pression de sélection quexercent les antibiotiques sur les bactéries, il est indispensable de distinguer la ville et lhôpital puisque les pathogènes concernés sont le plus souvent différents et que la nature des antibiotiques utilisés est également différente. Bien que la quantité globale dantibiotiques vendus soit plus importante pour la ville, lexposition des patients aux antibiotiques est le plus souvent moins importante en milieu communautaire que dans les établissements de santé.
Dans les établissements de santé, les mesures dhygiène destinées à maîtriser les infections nosocomiales visent à limiter la transmission des bactéries résistantes aux antibiotiques. Cest le premier axe de la lutte contre lémergence des bactéries résistantes et lefficacité de ces mesures est documentée.
Le deuxième axe est constitué par le bon usage des anti-infectieux. En effet, lusage des antibiotiques dans les populations hospitalisées crée un avantage sélectif pour les bactéries résistantes au détriment des bactéries sensibles. Le suivi de la consommation des antibiotiques et de leur bon usage est indispensable pour que les professionnels de santé puissent adapter leurs politiques et leurs recommandations locales.
En ville, intervenir pour des actions de santé publique sur la transmission interindividuelle est plus difficile. La diminution de lexposition des populations aux antibiotiques reste, avec certaines perspectives vaccinales, le principal moyen de maîtrise de la progression de la résistance bactérienne.
Au total, en ville comme dans les établissements de santé, le suivi de la consommation des antibiotiques sinscrit dans une perspective de meilleure maîtrise des résistances bactériennes aux antibiotiques et du risque infectieux bactérien.
Ce suivi a plusieurs finalités :
- évaluer et suivre dans le temps lexposition collective aux antibiotiques des populations hospitalisées et communautaires ; adapter les politiques de prescription individuelle pour les patients hospitalisés en tenant compte de leurs spécificités (âges, recrutement, terrain, antécédents dhospitalisation, nature de linfection). Ces aspects concernent spécifiquement les équipes de soins et les instances locales pour le pilotage des politiques dusage des antibiotiques (comité des anti-infectieux, COMEDIMS, URCAM...).
- rendre possible linterprétation des comparaisons géographiques (département, région), ou inter-établissements. A cet égard, de nombreuses équipes ont dores et déjà, en France, initié au sein de leur établissement des programmes de suivi de la consommation des antibiotiques.
Une extension du champ Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques aux autres anti-infectieux fait actuellement lobjet de réflexions, tant au niveau européen quau niveau national. La mise en place dun suivi de leur consommation selon les mêmes principes que ceux énoncés dans le présent guide pourrait donc être envisagée, dans un deuxième temps.
4. Les sources dinformation existantes
Il existe en France plusieurs sources dinformation publiques pour le suivi de lutilisation des antibiotiques (cf. note 1) .
ORIGINE des données |
PRODUCTEUR DES DONNÉES | INTÉRÊT | LIMITES |
---|---|---|---|
Données de ventes (ville et établissements de santé) | Afssaps Déclarations de ventes que les titulaires dAMM adressent chaque année à lAfssaps. Ces données sont confrontées annuellement aux données des autres pays européens dans le cadre du programme ESAC. |
Exhaustivité. Etablissements de santé et ville. Disponibilité de linformation depuis 1988 et exprimée en DDD depuis 1997. Stabilité du dispositif sur le temps. |
Données annuelles. Reflète les ventes et non la consommation des individus. |
Enquête décennale sur la santé et les soins médicaux (ville) | INSEE | Disponible depuis 1970. Echantillon représentatif des ménages français investigué sur une année par vagues de trois mois (deux mois en 2003). Informations sur le motif disponibles (symptômes ou diagnostic). |
Reflète les acquisitions Seulement tous les dix ans analyse possible pour cinq régions. |
Enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS) | IRDES | Annuelle de 1988 à 1998. Bisannuelle depuis 1998. Echantillon représentatif de 95 % des ménages ordinaires investigué en deux vagues de un mois au printemps et en automne. Informations sur le motif disponibles (symptômes ou diagnostic). Appariement avec les prestations de lassurance maladie. |
Pas dinterprétation régionale possible. Ne couvre pas toute lannée. |
Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales 2001 (reconduite en 2006) Raisin, InVS | Etablissements de santé, CCLIN, Raisin, InVS | Prévalence des antibiotiques prescrits un jour donné dans les établissements de santé. Données stratifiées notamment selon le motif de prescription (communautaire, nosocomial ou prophylaxie), type détablissement de santé, interrégion et région. Rapport disponible sur http ://www.invs.sante.fr/publications/2004/raisin_081104/index.html | Participation des établissements de santé sur la base du volontariat. Pas dinformation sur la posologie. |
Assurance maladie (2) | CNAMTS, CANAM, MSA | Taux dexhaustivité 95 % de la population. Information très précise sur le dosage et la forme galénique du médicament remboursé (code CIP). Age et sexe du bénéficiaire. |
Pas dinformation clinique. Aucune information sur la posologie. |
(2) La caisse dassurance maladie des travailleurs salariés dispose dun autre échantillonnage qui se dénomme léchantillon permanent des assurés sociaux. |
Ces sources de données ont pu être utilisées pour mieux connaître lexposition aux antibiotiques de la population française tant en ville que dans les établissements de santé. Leur principale limite tient au fait quelles ne permettent pas davoir une vision de lexposition aux antibiotiques au niveau dun établissement de santé ou au niveau dun département (à lexception, pour la ville, des données issues de lassurance maladie).
Exception faite des données nationales globales, qui permettent essentiellement dobtenir une vision générale des consommations et/ou deffectuer des comparaisons internationales, les deux sources de données qui paraissent le plus facilement accessibles et utilisables afin dobtenir des données locales au plus près de la consommation du patient sont :
- dans les établissements de santé, les données de dispensation des antibiotiques fournies par les pharmacies à usage intérieur ;
- en ville : les données des caisses dassurance maladie, par unité régionale et/ou par classe dâge.
5. Méthodologie
Un indicateur de suivi doit pouvoir tenir compte de lexposition et de la population étudiée : il comporte donc un numérateur, reflétant cette exposition, et un dénominateur, reflétant la population susceptible dêtre exposée.
5.1. Les différents indicateurs et leurs limites
5.1.1. Le numérateur
Il existe trois types dindicateurs permettant de suivre lusage des antibiotiques :
- la DDJ (dose définie journalière, traduction de Defined Daily Dose-DDD) (cf. note 2) ;
- le nombre dindividus exposés (ou nouvellement exposés) par unité de temps ;
- le nombre de traitements (ou de nouveaux traitements) par unité de temps.
5.1.1.1.1. La DDJ ou DDD
La DDD est une unité définie par lOMS utilisée pour les comparaisons de consommation de médicaments entre différentes populations. Il sagit dune posologie quotidienne de référence, déterminée par des experts internationaux, qui est censée représenter la posologie usuelle pour un adulte de 70 kg dans lindication principale dun principe actif. Cest cet indicateur qui a été retenu par le programme Européen de surveillance de la consommation des antibiotiques (ESAC).
Pour calculer le nombre de DDJ (journées de traitement à la posologie de référence), il faut disposer de la quantité totale en grammes de lantibiotique concerné et diviser cette quantité par la valeur de la DDJ en gramme pour ce même antibiotique (voir point 5.4.1.1.).
Exemples :
Amoxicilline en boîte de 12 gélules à 500 mg en ville :
- la DDJ de lAmoxicilline : 1 g
- 14 millions de boîtes vendues en 1 an.
Le nombre de DDJ annuel est : (14 106 X 12 X 0.500) / 1 = 84 106 DDJ, soit 84 millions de jours de traitement à la posologie de 1 g.
Ofloxacine en boîte de 10 comprimés à 200 mg en ville :
- la DDJ de lOfloxacine : 400 mg
- 3,5 millions de boîtes vendues en 1 an.
Le nombre de DDJ annuel est : (3,5 106 X 10 X 0,2)/0,4 = 17,5 106 DDJ, soit 17,5 millions de jours de traitement à la posologie de 400 mg.
Il faut garder à lesprit que :
- les DDJ sont des outils de comparaison et en aucun cas des recommandations de posologie
- certaines DDJ sont très différentes des posologies pratiquées en France, mais il faut cependant les utiliser.
Intérêt de cet indicateur :
il est facile à mettre en oeuvre : il suffit dutiliser le tableau qui est disponible sur le site Internet du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques et qui contient les antibiotiques commercialisés en France et leur DDJ (voir également le point 7.1.). Ce Tableau sera mis à jour 4 fois pas an. Il y a possibilité de faire lopération pour lensemble des différentes formes de présentations identifiées.
Il permet la comparaison de la consommation dun antibiotique donné entre zones géographiques différentes puisque le nombre dunités vendues est exprimé sous une forme référente commune.
Limites de cet indicateur :
Il ne renseigne pas à lui seul sur le nombre de personnes exposées durant la période. Il est de ce fait difficilement interprétable pour matérialiser limportance de lexposition aux antibiotiques en dehors dun contexte de comparaisons géographiques ou temporelles (par exemple cas des équipes de soins ou des groupes de travail en charge des politiques dusage des antibiotiques au sein des établissements hospitaliers). Néanmoins cette unité se comporte de façon tout à fait correcte pour établir des comparaisons spatio-temporelles entre lexposition aux antibiotiques et les taux de résistance aux antibiotiques.
Il rend difficile linterprétation des comparaisons quand les doses ou les durées effectivement prescrites varient en fonction des populations. Exemples :
- il ny a pas de DDJ pédiatriques, les comparaisons en fonction des distributions dâge des populations sont donc impossibles, il faudra alors utiliser les DDJ adultes ;
- une variation de 1 à 3 g entre deux zones géographiques de la posologie effective dans la même indication parviendra à faire croire quil y a 3 fois plus de personnes traitées alors que le nombre dindividus exposés par unité de temps pourrait être identique et que cest la posologie qui est 3 fois plus élevée. Cependant, il nen reste pas moins quà nombre dindividus équivalent, on constaterait une exposition quantitative 3 fois supérieure ;
- en ville, le contenu des boîtes nest pas toujours totalement consommé puisque la taille des boîtes ne correspond pas forcément à la posologie standard. Dans les établissements de santé, les boites livrées par les pharmacies à usage intérieur sont généralement considérées comme consommées dans les services cliniques, ce qui nest pas forcément le cas (départs, transferts de service, changements de traitement etc...).
Il faut également préciser que :
- dans le cas de formes associées dantibiotiques, lorsquune association comprend 2 antibiotiques, chacun peut avoir une action de sélection sur les bactéries. Il faudra alors dissocier ces 2 antibiotiques et prendre en compte les 2 DDJ respectives. Pour les sulfamides en association, deux cas de présentent. Soit il sagit dune association avec le triméthoprime, auquel cas lOMS a déjà proposé une DDJ (voir tableau 7.1.), soit ce nest pas le cas, et il suffit alors de prendre en compte la DDJ du sulfamide présent dans lassociation. Pour les associations comportant un antibiotique et un inhibiteur associé, si aucune DDJ nest proposée par lOMS (voir tableau 7.1.), seule sera prise en compte la DDJ de lantibiotique ;
- il est exceptionnel quil ny ait pas de DDJ pour un antibiotique. Néanmoins, en labsence de DDJ, il nest pas possible de prendre en compte lantibiotique concerné mais ce problème sera revu dans la version suivante du guide.
5.1.1.2. Le nombre dindividus exposés par unité de temps
Il sagirait dun indicateur idéal, mais son estimation à partir des données accessibles en routine est difficile puisque quil nécessite de disposer des doses prescrites journalières (PDJ équivaut au terme Prescribed Daily Dose anglo-saxon), des durées effectives de traitement, ainsi que dune information quantifiée sur le principe actif non consommé par lindividu pour lequel lantibiotique a été délivré.
Ces informations ne sont accessibles que par la réalisation denquêtes ad hoc quasi incompatibles avec un suivi de la consommation des antibiotiques durable dans le temps et géographiquement étendu.
5.1.1.3. Le nombre de traitements
Pour calculer cet indicateur, il suffit de dénombrer les nouvelles prescriptions dantibiotiques par unité de temps. Linformation peut être disponible dans certaines pharmacies hospitalières ou par lanalyse des données issues des caisses dassurance maladie.
Intérêt de cet indicateur :
- il est complémentaire de la DDJ
- il permet une bonne approximation du nombre dindividus exposés (ou nouvellement exposés) par unité de temps.
Limites de cet indicateur :
- il ne donne pas dinformation sur les quantités dantibiotiques délivrées à une population ;
- lestimation par lintermédiaire de cet indicateur du nombre dindividus exposés (ou nouvellement exposés) est plus difficile en cas dassociations thérapeutiques, ce qui est fréquemment le cas à lhôpital ou en ville dans certains traitements (tuberculose par exemple).
Dans le cadre du présent guide, le choix a été fait de ne retenir pour numérateur que le nombre de DDJ annuel dantibiotiques (voir point 5.2.).
Les DDJ seront ajustées sur le tableau récapitulatif accessible sur le site du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques (http ://www.sante.gouv.fr, accès simplifié par thème, rubrique « médicaments » puis « antibiotiques »), lorsque les DDD seront révisées par lOMS. Les données des années antérieures devront alors être réactualisées en utilisant les éventuelles nouvelles DDJ pour permettre deffectuer des comparaisons avec les données des années postérieures à la révision.
5.1.2. Le dénominateur
5.1.2.1. Pour les établissements de santé
Le dénominateur à prendre en compte doit être le nombre de journées dhospitalisation de lannée étudiée.
Le résultat sera exprimé en DDJ/1000 journées dhospitalisation en multipliant le ratio entre le nombre de DDJ dantibiotiques pour lannée étudiée/nombre de journées dhospitalisation pour lannée étudiée par 1000.
Exemple : pour une unité de soins intensifs de 15 lits ayant eu une activité de 4000 jours dhospitalisation sur lannée, lutilisation de 500 DDD de fluoroquinolones (J01M) aboutit à un résultat de (500/4000) X 1000 = 125 DDD/1000 jours dhospitalisation.
Les journées dhospitalisation correspondent aux nombre de journées facturées par le bureau des entrées ou la structure équivalente, et prennent aussi en compte les hospitalisations de jour et lhospitalisation de semaine.
5.1.2.2. En ville
Le dénominateur doit correspondre à la population concernée par les informations dont on dispose soit par exemple :
- lensemble de la population française dans le cas des données issues des déclarations de ventes transmises par les laboratoires pharmaceutiques ;
- la population couverte par la caisse concernée (CNAMTS, CANAM, MSA...), dans le cas de données issues des caisses dassurance maladie.
Les résultats seront alors exprimés pour 1000 personnes par unité de temps (le plus souvent par an).
5.2. Le choix de lindicateur
pour les établissements de santé et pour la ville
En pratique, les experts du « plan pour préserver lefficacité des antibiotiques », dans un souci de cohérence et de facilité de mise en oeuvre, recommandent dutiliser le nombre de DDJ pour 1000 patients et par jour à lhôpital et le nombre de DDJ pour 1000 habitants et par jour en milieu communautaire.
Cette méthodologie, commune et minimale, pourra permettre deffectuer dans le futur un suivi en parallèle de lexposition aux antibiotiques et des taux de résistance bactériennes observées dans les infections nosocomiales (cf. note 3) .
Par ailleurs, il faut rappeler lunité DDJ est lunité utilisée dans le cadre du programme européen de surveillance de lusage des antibiotiques (ESAC) ; il sera donc possible de réaliser des comparaisons à léchelon européen.
La méthode de calcul retenue dans ce guide est enfin celle qui a été retenue pour déterminer le 5e indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales et dans laccord-cadre antibiotiques.
5.3. Les modalités de la mise en oeuvre
Comme nous venons de le voir, lunité pour le suivi de lusage des antibiotiques est :
5.3.1. Pour les établissements de santé
Le nombre de DDJ pour 1 000 patients et par jour, qui est estimé par le nombre de DDJ pour 1 000 journées dhospitalisation (cf. note 4) .
5.3.2. En ville
Le nombre de DDJ pour 1 000 habitants et par jour (cf. note 5) .
5.4.1. La présentation des résultats
5.4.1. Pour les établissements de santé
5.4.1.1. Etape 1 : données concernant les antibiotiques
Disposer des données tabulées (cf. note 6) (par exemple un fichier MSExcel ou autre tableur).
Ces données seront issues de la pharmacie à usage intérieur de lhôpital et concerneront la délivrance de lensemble des antibiotiques par voie systémique (cf. note 7) , sans prendre en compte la rétrocession, en utilisant les codes de la partie J01 de la Classification thérapeutique anatomique, ATC, cest-à-dire les médicaments faisant partie des antibactériens à usage systémique (voir classification ATC 5 niveaux en annexe 7.1. ainsi que le tableau récapitulatif des antibiotiques commercialisés en France et de leur DDJ qui est disponible sur le site Internet du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques à ladresse déjà citée. Ce tableau permet le passage du code UCD, dont lutilisation est recommandée dans les établissements de santé, à la classification ATC.)
Attention : la conversion en DDJ se fera sur la base de la classification à 5 niveaux pour laquelle, pour chaque principe actif, est associée une DDJ en grammes, mais la présentation des résultats se fera sur la base de la classification à 3 niveaux, qui correspond aux grandes familles dantibiotiques. La classification ATC 5 niveaux et la DDJ sont affectées à la dénomination commune internationale (DCI) de la molécule (cf. note 8) .
Le guide propose une présentation des données sur une répartition en fonction des classes ATC de niveau 3 (voir tableau récapitulatif en point 7.2.1.). Néanmoins, comme la conversion en DDJ se fait sur la base dune classification à 5 niveaux, rien nempêche que les établissements de santé intéressés puissent établir une ventilation plus fine, par exemple en distinguant les céphalosporines de première, deuxième et troisième génération. En effet, parmi les antibiotiques utilisés à lhôpital, certains peuvent nécessiter la mise en oeuvre dun suivi particulier alors quils napparaissent quau niveau 5 de la classification. Létablissement pourra bien entendu établir un suivi spécifique, mais, dans une optique de simplification, seul le regroupement des données selon le niveau 3 de la classification ATC est souhaité dans le tableau récapitulatif.
Sassurer que les données sont exhaustives sur la période de temps considérée qui doit aller du 1er janvier au 31 décembre de lannée surveillée.
Identifier lactivité clinique des services auxquels les antibiotiques ont été délivrés.
Au minimum, il est recommandé de distinguer les activités cliniques sur la base de la codification des disciplines suivantes (cf. note 9) :
PédiatriePED
RéanimationREA
ChirurgieCHI
Gynécologie et obstétriqueOBS
MédecineMED
Soins de suite et de réadaptationSSR
Soins de longue duréeSLD
PsychiatriePSY
Urgences et autresAUT
Pour disposer de données homogènes dans les établissements de santé, il est nécessaire de proposer des règles communes à utiliser pour les décomptes concernant certaines activités cliniques. A cet effet :
- les décomptes concernant les séjours en cancérologie et hématologie seront à inclure dans lactivité clinique de médecine ;
- les décomptes concernant le bloc opératoire devront être répertoriés en chirurgie ;
- la dispensation dantibiotiques aux urgences sera rapportée à la catégorie « autres ». Pour les patients hospitalisés après leur passage aux urgences, les décomptes se feront dans lactivité clinique du service daccueil ;
- le décompte concernant les hospitalisations de jour et de semaine sera effectué dans lactivité clinique correspondante (exemple hospitalisation de jour en cancérologie décomptée en cancérologie, donc en médecine) ;
- le décompte concernant les séjours dans les unités de soins intensifs spécialisées (cardiologie, hématologie...) sera effectué dans la discipline correspondante ;
- lactivité clinique réanimation regroupe la réanimation médicale et chirurgicale. La réanimation pédiatrique et la néonatalogie seront intégrées à la pédiatrie.
Les maisons de retraite, médicalisées ou non, nétant pas des établissements de santé, elles sont de ce fait à exclure des calculs concernant lhôpital.
Il faut rappeler que le guide na pas pour objectif de détailler les consommations dantibiotiques de certains services spécifiques comme lhospitalisation de jour et les urgences, mais plutôt denvisager une approche globale. Le calcul des consommations peut être effectué dans létablissement par unité fonctionnelle, mais les établissements auront à présenter leurs résultats par type de service, comme défini ci-dessus (voir également tableau en point 7.2.1.).
En effet, et dans loptique dune future remontée des informations qui puisse être cohérente avec la surveillance des BMR, il nest pas apparu souhaitable de proposer une stratification plus fine des services afin de rester en cohérence avec les données de la résistance bactérienne.
Il est cependant vraisemblable quil existe dans les établissements de santé certaines activités (comme lonco-hématologie) dans lesquelles les consommations en antibiotiques sont plus proches de celles de lactivité de services de réanimation que de services de médecine.
Ajouter des stratifications supplémentaires reste toujours possible à linitiative des établissements de santé et des équipes.
- convertir les données en DDJ
Pour cela il est nécessaire de multiplier le nombre dunités des principes actifs par le dosage des unités de principe actif, puis de diviser par la DDJ de référence telle que définie dans le tableau récapitulatif accessible sur le site Internet du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques (voir aussi point 7.1.).
Attention : sassurer que les dosages des spécialités sont bien exprimés selon lunité qui permet leur conversion en DDJ (mg, g, UI...). En effet, lors des calculs en DDJ, si les unités ne sont pas les mêmes, cela conduira à des résultats erronés. Les DDJ de lOMS sont exprimées en gramme, le plus simple est donc dexprimer le dosage de chaque spécialité en gramme.
Exemple :
Aztreonam en flacon de 1 g.
La DDJ de lAztreonam : 4 g
500 flacons délivrés
Le nombre de DDJ est : (500 x 1) / 4 = 125 DDJ.
- pour chaque activité clinique telle que listée dans le tableau ci-dessus, faire la somme des DDJ par classe thérapeutique ATC à 5 niveaux.
5.4.1.2. Etape 2 : données concernant le dénominateur (journées dhospitalisation) (cf. note 10)
Etablir un fichier avec le nombre de journées dhospitalisation sur la même période que celle concernant les délivrances dantibiotiques, cest-à-dire du 1er janvier au 31 décembre, pour obtenir le résultat en DDJ pour 1000 patients-jour, et ceci pour chaque activité clinique telle que listée dans le tableau des activités cliniques (voir point 5.4.1.1.).
5.4.1.3. Etape 3 : calculs et rétro-information des services
Rapporter les résultats issus de létape de constitution des fichiers permettant le calcul en DDJ à ceux de létape 2 et les exprimer en DDJ/1 000 jours dhospitalisation, en stratifiant les journées dhospitalisation selon les activités cliniques prévues au 5.4.1.1 (voir tableau récapitulatif en annexe 7.2.1.).
5.4.2. En ville
5.4.2.1 Etape 1 : données concernant les antibiotiques
Disposer des données tabulées concernant le département (cf. note 11) (par exemple un fichier MSExcel ou autre tableur)
Ces données seront issues des caisses dassurance maladie et concerneront la délivrance de lensemble des antibiotiques par voie systémique en utilisant les codes J01 de la classification thérapeutique anatomique, ATC, cest à dire les médicaments faisant partie des antibactériens à usage systémique (voir classification ATC 5 niveaux en annexe 7.1. ainsi que le tableau récapitulatif des antibiotiques commercialisés en France et de leur DDJ qui est disponible sur le site Internet du plan pour préserver lefficacité des antibiotiques à ladresse déjà citée).
Attention : la conversion en DDJ se fera sur la base de la classification à 5 niveaux pour laquelle, pour chaque principe actif, est associée une DDJ en grammes, mais la présentation des résultats se fait sur la base de la classification à 3 niveaux, qui correspond aux grandes familles dantibiotiques. La classification ATC 5 niveaux et la DDJ sont affectées à la dénomination commune internationale (DCI) de la molécule (cf. note 12) .
Sassurer que les données sont exhaustives sur la période de temps considérée qui doit aller du 1er janvier au 31 décembre de lannée. Le fichier comporte le code CIP de chacun des produits délivrés, le nombre de boîtes délivrées, la date de délivrance et lâge du bénéficiaire.
Constituer des fichiers permettant le calcul en nombre de nouveaux traitements et permettant le regroupement en fonction des catégories dâge.
Constituer des fichiers permettant le calcul en DDJ et le regroupement en fonction des catégories dâge.
Créer une variable « catégorie dâge » en fonction de lâge du bénéficiaire : 0-6 ans, 6-16 ans, 16-36 ans, 36-66 ans et 66 ans, puis deux variables : dosage unitaire de principe actif (Dpa) et nombre dunités thérapeutiques dans le conditionnement (Nut).
Créer la variable DDJ selon lexemple suivant :
Exemples :
Amoxicilline en boîte de 12 gélules à 500 mg
- la DDJ de lAmoxicilline : 1 g
- 100 boîtes vendues
- le nombre de DDJ annuel est : (100 × 12 × 0.500) / 1 = 600 DDJ
Ofloxacine en boîte de 10 comprimés à 200 mg
- la DDJ de lofloxacine : 400 mg
- 100 boîtes vendues
- le nombre de DDJ annuel est de : (100 × 10 × 0,2)/0,4 = 500 DDJ
Attention : sassurer que les dosages des spécialités sont tous dans la même unité (mg ou g). En effet, lors des calculs en DDJ, si les unités ne sont pas homogènes, cela conduira à des résultats erronés. Les DDJ de lOMS sont exprimées en grammes, le plus simple est donc dexprimer le dosage de chaque spécialité en grammes :
- pour chaque catégorie dâge, faire la somme des DDJ et des nouveaux traitements par classe thérapeutique ATC en 5 niveaux (soit par spécialité pharmaceutique), et la somme du nombre de traitements délivrés par classe thérapeutique.
5.4.2.2 Etape 2 : données concernant le dénominateur
Etablir un fichier avec le nombre dhabitants vivant dans le département par catégorie dâge au 1er janvier de la période considérée : 0-6 ans, 6-16 ans, 16-36 ans, 36-66 ans et 66 ans, puis, pour obtenir le résultat en DDJ pour 1 000 habitants et par jour, diviser le résultat obtenu par 365.
5.4.2.3 Etape 3 : calculs et rétro-information
Rapporter les résultats issus de létape de constitution des fichiers permettant le calcul en DDJ à ceux de létape 2 et les exprimer en DDJ/1 000 habitants et en nombre de nouveaux traitements antibiotiques/1 000 habitants (voir tableau récapitulatif en annexe 7.2.2.).
5.5. Linterprétation des résultats pourra
se faire selon deux approches distinctes
5.5.1. En comparant avec les moyennes nationales de DDJ/an/ 1 000 jours dhospitalisation ou habitants-jour dusage des antibiotiques
La comparaison se fera en distinguant lusage hospitalier de lusage communautaire. Cette première approche nécessitera dargumenter des hypothèses justifiant des différences, et surtout de proposer des modalités daction dans le cas dune sur-utilisation qui ne semblerait pas justifiée.
Pour linstant, la comparaison se fera en France avec les données produites par lAfssaps et publiées dans le cadre du programme ESAC, et avec celles produites par les caisse dassurance maladie. Pour le niveau européen, les comparaisons se feront avec les données du programme ESAC.
Dans le cadre de cette interprétation des résultats, il faut noter que plusieurs facteurs sont susceptibles dinfluencer les niveaux dexposition des individus.
5.5.1.1. Le type dactivité du service ou du département hospitalier
Certaines activités cliniques sont plus ou moins consommatrices dantibiotiques. Pour tenter de saffranchir de ces différences, il a été recommandé au point 5.4.1.1. de stratifier les résultats selon le découpage suivant : pédiatrie, réanimation, chirurgie, gynécologie et obstétrique, médecine, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, psychiatrie, autres.
La confrontation entre les données de consommation pour un type dactivité avec celles dun ensemble de services comparables permettra didentifier les écarts de pratiques dutilisation et dorienter vers les domaines à évaluer en priorité.
5.5.1.2. Les variables démographiques
En ville, lâge a une influence importante sur la prescription des antibiotiques. De ce fait, les comparaisons inter-zones géographiques doivent prendre en compte les différences démographiques. Il est nécessaire de mettre en oeuvre une standardisation sur ce facteur.
Cest pour cela quau point 5.4.2.1. le guide recommande de réaliser au minimum une standardisation directe en référence à la structure dâge de la population française de lannée considérée, sur la base des tranches dâge suivantes : [0-6 ans],[6-16 ans], [16-36 ans], [36-66 ans] et plus de 66 ans.
Dans létablissement de santé, selon lactivité des services, il peut avoir des différences démographiques importantes qui seront en partie prises en compte par la stratification en services (pédiatrie, soins de longue durée...)
5.5.1.3. Les fluctuations temporelles des phénomènes épidémiques viraux
Les facteurs épidémiques viraux jouent aussi un rôle important sur la prescription des antibiotiques en ville. Il nexiste cependant actuellement pas de méthode consensuelle permettant de prendre en compte ce facteur.
5.5.2. En référence au risque de résistance bactérienne
Le deuxième niveau dinterprétation fait référence au risque de résistance bactérienne.
Dans les établissements de santé et au sein des unités de soins, linterprétation pourra se faire en établissant un croisement entre les quantités dantibiotiques utilisées et les taux de résistance issus des données de la surveillance de la résistance aux antibiotiques disponibles dans le cadre de la surveillance des infections nosocomiales.
Le guide de lONERBA intitulé « recommandations méthodologiques pour la surveillance de la résistance aux antibiotiques dans les laboratoires de microbiologie » pourra servir de référence.
Il faut rappeler que ce guide concerne exclusivement les consommations en antibiotiques et nest pas un guide de la surveillance de la résistance bactérienne (il existe dans ce domaine dautres documents), mais bien évidemment les deux indicateurs pourront être mis en perspective avec profit.
Des réflexions sont actuellement en cours pour proposer aux acteurs du terrain des modalités dinterprétation adaptées aux données locales de consommation dantibiotiques et de résistances.
6. Les fiches pratiques :
cas pratiques de calcul de DDJ
Le but est de connaître la quantité totale utilisée du produit concerné.
Lutilisation de linformatique pour la réalisation simple des calculs est conseillée. Les établissements de santé, en fonction des logiciels quils utilisent pour gérer leur consommation médicamenteuse, pourront choisir détablir leur propre système à partir du fichier des antibiotiques et de leur DDJ qui leur est proposé sur le site Internet du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques (http ://www.sante.gouv.fr, accès simplifié par thème, rubrique « médicaments » puis « antibiotiques » - voir aussi point 7.1.), ou dutiliser loutil de calcul automatisé mis à disposition sur ce même site. Dans tous les cas Il faudra saisir les données de manière standardisée et reproductible.
Les principales sources derreur et de confusion sont :
6.1.1. Lexpression des formes pédiatriques orales
liquides et autres formes liquides
Il faut différentier la dose unitaire par administration et la quantité totale dantibiotique contenue dans le flacon.
Par exemple :
Les flacons de solution pédiatrique damoxicilline 250 comportent des doses unitaires de 250 mg (par cuillère mesure). Chaque flacon contient 12 doses unitaires, soit 12 × 250 = 3 000 mg damoxicilline.
La DDJ de lamoxicilline étant de 1 g, un flacon de solution pédiatrique correspond à 3 DDJ.
6.1.2. Lexpression des formes orales
Il faut vérifier que ce qui est reporté est un nombre de comprimés/sachets/gélules et pas un nombre de boîtes. Par exemple :
Les gélules damoxicilline à 500 mg sont distribuées dans des boites de 12. Selon le logiciel employé, la requête peut rendre un nombre de gélules délivrées ou un nombre de boites délivrées.
Pour un nombre de 12 présent dans le tableau :
a) Sil sagit de gélules, la quantité totale damoxicilline sera de :
(0.500 × 12)/1 = 6 g soit 6 DDJ.
b) Sil sagit de boites, la quantité totale sera de :
(0.500 × 12 × 12)/1 = 72 g soit 72 DDJ.
Il peut ainsi y avoir un écart de 1 à 12 pour une erreur de saisie minime.
Les comprimés dofloxacine à 200 mg sont distribués dans des boîtes de 10. Selon le logiciel employé, la requête peut rendre un nombre de gélules délivrées ou un nombre de boîtes délivrées.
Pour un nombre de 10 présent dans le tableau :
a) Sil sagit de comprimés, la quantité dofloxacine sera de :
(0,200 × 10)/0,4 = 5 DDJ soit 2 g.
b) Sil sagit de boîtes, la quantité totale sera de :
(0,200 × 10 × 10)/0,4 = 50 DDJ soit 20 g.
Il peut ainsi y avoir un écart de 1 à 10 pour une erreur de saisie minime.
6.1.3. Comment prendre en compte les différentes formes galéniques dans le calcul du poids total de principe actif
Lamoxicilline comporte plusieurs conditionnements avec différentes formes galéniques. Le calcul du poids total de principe actif se fait selon les exemples suivants :
Produits délivrés par boîte :
Nombre de boîtes (multiplié par) nombre dunités par boîte (multiplié par) quantité de produit par unité en grammes.
Produits délivrés par unité :
Nombre dunités (multiplié par) quantité de produit par unité en grammes.
Solutions buvables :
Volume total du flacon (divisé par) volume dune cuillère-mesure (multiplié par) quantité de produit par cuillère-mesure en grammes.
Ou nombre de cuillères-mesures (multiplié par) quantité de produit par cuillère-mesure en grammes.
Formes injectables :
Nombre dunités (multiplié par) quantité de produit par unité en grammes.
6.1.4. Tableau récapitulatif exemple amoxicilline
FORME | DOSE PAR UNITÉ en gramme |
Nombre dunités par boîte/flacon |
QUANTITÉ de principe actif dune boîte/flacon en gramme |
NOMBRE DE DDJ par unité (1) |
NOMBRE DE DDJ par boîte/flacon |
---|---|---|---|---|---|
Comprimés 1 000 mg | 1 | 3, 6 ou 14 | 3, 6 ou 14 | 1 | 3, 6 ou 14 |
Comprimés 500 mg | 0,5 | 12 | 6 | 0,5 | 6 |
Comprimés 250 mg | 0,250 | 12 | 3 | 0,25 | 3 |
Comprimés 125 mg | 0,125 | 12 | 1,5 | 0,125 | 1,5 |
Sachets 1 000 mg | 1 | 6 ou 14 | 6 ou 14 | 1 | 6 ou 14 |
Gélules 250 mg | 0,250 | 12 | 3 | 0,25 | 3 |
Gélules 500 mg | 0,500 | 12 | 6 | 0,5 | 6 |
Sachets 125 mg | 0,125 | 12 | 1,5 | 0,125 | 1,5 |
Sachet 250 mg | 0,250 | 12 | 3 | 0,25 | 3 |
Poudre pour suspension buvable à 500 mg/dose | 0,500 | 12 | 6 | 0,5 | 6 |
Poudre pour suspension buvable à 250 mg/dose | 0,250 | 12 | 3 | 0,25 | 3 |
Poudre pour suspension buvable à 125 mg/dose | 0,125 | 12 | 1,5 | 0,125 | 1,5 |
Ampoules IM 1 000 mg | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
Ampoules IM 500 mg | 0,500 | 1 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
Ampoules IV 2 000 mg | 2 | 1 | 2 | 2 | 2 |
Ampoules IV 1 000 mg | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
Ampoules IV 500 mg | 0,5 | 1 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
(1) N.B. : la DDJ unitaire de lamoxicilline est de 1 gramme. |
7. Annexes
7.1. La famille J anti-infectieux généraux à usage systémique : rappel des principes de la classification ATC pour les antibiotiques utilisés en France et DDJ de ces antibiotiques au 15 février 2006
Cette liste est limitative et correspond aux antibiotiques pour lesquels une surveillance de la consommation doit être aujourdhui exercée.
Elle ne retient pas les molécules ayant une activité spécifique anti-mycobactéries, ni les antimycosiques, ni les antiviraux, ni les antipaludéens.
La DDJ dun antibiotique peut être différente si sa voie dadministration est différente. La liste complète et mise à jour de ces antibiotiques et de leur DDJ est disponible et téléchargeable gratuitement sur le site du plan pour préserver lefficacité des antibiotiques à ladresse suivante http ://www.sante.gouv.fr, accès simplifié par thème, rubrique « médicaments » puis « antibiotiques ».
NIVEAU de la classification ATC |
CODE | PRINCIPE ACTIF | DDJ en grammes |
VOIE dadministration |
DDJ en grammes | VOIE dadministration |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | J | Anti-infectieux généraux à usage systémique | ||||
2 | J01 | Antibactériens à usage systémique | ||||
3 | J01A | Tétracyclines | ||||
4 | J01AA | Tétracyclines | ||||
5 | J01AA01 | Déméclocycline | 0,6 | O | ||
5 | J01AA02 | Doxycycline | 0,1 | O | ||
5 | J01AA04 | Lymécycline | 0,6 | O | ||
5 | J01AA05 | Métacycline | 0,6 | O | ||
5 | J01AA08 | Minocycline | 0,2 | O | ||
3 | J01B | Phénicoles | ||||
4 | J01BA | Phénicoles | ||||
5 | J01BA02 | Thiamphénicol | 1,5 | O, P | ||
3 | J01C | Bétalactamines : pénicillines | ||||
4 | J01CA | Pénicillines à large spectre | ||||
5 | J01CA01 | Ampicilline | 2 | O, P | ||
5 | J01CA02 | Pivampicilline | 1,05 | O | ||
5 | J01CA04 | Amoxicilline | 1 | O,P | ||
5 | J01CA06 | Bacampicilline | 1,2 | O | ||
5 | J01CA08 | Pivmecillinam | 0,6 | O | ||
5 | J01CA10 | Mezlocilline | 6 | P | ||
5 | J01CA12 | Pipéracilline | 14 | P | ||
5 | J01CA13 | Ticarcilline | 15 | P | ||
4 | J01CE | Pénicillines sensibles aux bétalactamases | ||||
5 | J01CE01 | Benzylpénicilline | 3,6 | P | ||
5 | J01CE02 | Phénoxyméthylpénicilline | 2 | O | ||
5 | J01CE08 | Benzathine benzylpénicilline | 3,6 | P | ||
5 | J01CE30 | Associations | ||||
4 | J01CF | Pénicillines résistantes aux bétalactamases | ||||
5 | J01CF02 | Cloxacilline | 2 | O, P | ||
5 | J01CF04 | Oxacilline | 2 | O, P | ||
4 | J01CG | Inhibiteurs de bétalactamases | ||||
5 | J01CG01 | Sulbactam | 1 | P | ||
4 | J01CR | Associations de pénicillines, inhibiteurs de bétalactamases inclus | ||||
5 | J01CR 01 | Ampicilline et inhibiteur denzyme | 2 | P | ||
5 | J01CR 02 | Amoxicilline et inhibiteur denzyme | 1 | O | 3 | P |
5 | J01CR 03 | Ticarcilline et inhibiteur denzyme | 15 | P | ||
5 | J01CR 05 | Pipéracilline et inhibiteur denzyme | 14 | P | ||
3 | J01D | Autres Bétalactamines | ||||
4 | J01DB | Céphalosporines de première génération | ||||
5 | J01DB01 | Céfalexine | 2 | O | ||
5 | J01DB03 | Céfalotine | 4 | P | ||
5 | J01DB04 | Céfazoline | 3 | P | ||
5 | J01DB05 | Céfadroxil | 2 | O | ||
5 | J01DB07 | Céfatrizine | 1 | O | ||
5 | J01DB08 | Céfapirine | 4 | P | ||
5 | J01DB09 | Céfradine | 2 | O, P | ||
4 | J01DC | Céphalosporines de seconde génération | ||||
5 | J01DC01 | Céfoxitine | 6 | P | ||
5 | J01DC02 | Céfuroxime | 0,5 | O | 3 | P |
5 | J01DC03 | Céfamandole | 6 | P | ||
5 | J01DC04 | Céfaclor | 1 | O | ||
5 | J01DC05 | Céfotétan | 4 | P | ||
5 | J01DC07 | Céfotiam | ||||
4 | J01DD | Céphalosporines de troisième génération | ||||
5 | J01DD. 01 | Céfotaxime | 4 | P | ||
5 | J01DD. 02 | Céftazidime | 4 | P | ||
5 | J01DD. 03 | Céfsulodine | 4 | P | ||
5 | J01DD. 04 | Céftriaxone | 2 | P | ||
5 | J01DD. 08 | Céfixime | 0,4 | O | ||
5 | J01DD. 13 | Cefpodoxime | 0,4 | O | ||
4 | J01DE | Céphalosporines de quatrième génération | ||||
5 | J01DE01 | Céfépime | 2 | P | ||
5 | J01DE02 | Cefpirome | 4 | P | ||
4 | J01DF | Monobactams | ||||
5 | J01DF01 | Aztréonam | 4 | P | ||
4 | J01DH | Carbapénèms | ||||
5 | J01DH02 | Méropénème | 2 | P | ||
5 | J01DH03 | Ertapénème | 1 | P | ||
5 | J01DH51 | Imipénème et inhibiteur denzyme | 2 | P | ||
3 | J01E | Sulfamides et triméthoprime | ||||
4 | J01EB | Sulfamides daction brève | ||||
5 | J01EB02 | Sulfaméthizole | 4 | O | ||
4 | J01EC | Sulfamides daction intermédiaire | ||||
5 | J01EC02 | Sulfadiazine | 0,6 | O | ||
4 | J01EE | Associations de sulfamides et de triméthoprime, dérivés inclus | ||||
5 | J01EE01 | Sulfaméthoxazole et Triméthoprime | 1,92 | O | ||
3 | J01 F | Macrolides, lincosamides et streptogramines | ||||
4 | J01 FA | Macrolides | ||||
5 | J01 FA01 | Erythromycine | 1 | O, P | 2 | O (éthylsuccinate) |
5 | J01 FA02 | Spiramycine | 3 | O | ||
5 | J01 FA03 | Midécamycine | 1 | P | ||
5 | J01 FA06 | Roxithromycine | 0,3 | O | ||
5 | J01 FA07 | Josamycine | 2 | O | ||
5 | J01 FA09 | Clarithromycine | 0,5 | O | 1 | P |
5 | J01 FA10 | Azitromycine | 0,3 | O | ||
5 | J01 FA13 | Dirithromycine | 0,5 | O | ||
5 | J01 FA15 | Télithromycine | 0,8 | O | ||
4 | J01 FF | Lincosamides | ||||
5 | J01 FF01 | Clindamycine | 1,2 | O | 1,8 | P |
5 | J01 FF02 | Lincomycine | 1,8 | O, P | ||
4 | J01 FG | Streptogramines | ||||
5 | J01 FG01 | Pristinamycine | 2 | O | ||
5 | J01 FG02 | Quinupristine / Dalfopristine | 1,5 | P | ||
3 | J01G | Aminosides antibactériens | ||||
4 | J01GA | Streptomycines | ||||
5 | J01GA01 | Streptomycine | 1 | P | ||
4 | J01GB | Autres aminosides | ||||
5 | J01GB01 | Tobramycine | 0,24 | P | 0,3 | Inhal solution |
5 | J01GB03 | Gentamicine | 0,24 | P | ||
5 | J01GB06 | Amikacine | 1 | P | ||
5 | J01GB07 | Netilmicine | 0,35 | P | ||
5 | J01GB11 | Isépamicine | ||||
3 | J01M | Quinolones antibactériennes | ||||
4 | J01MA | Fluoroquinolones | ||||
5 | J01MA01 | Ofloxacine | 0,4 | O, P | ||
5 | J01MA02 | Ciprofloxacine | 1 | O | 0,5 | P |
5 | J01MA03 | Péfloxacine | 0,8 | O, P | ||
5 | J01MA04 | Enoxacine | 0,8 | O | ||
5 | J01MA06 | Norfloxacine | 0,8 | O | ||
5 | J01MA07 | Loméfloxacine | ||||
5 | J01MA12 | Lévofloxacine | 0,5 | O, P | ||
5 | J01MA14 | Moxifloxacine | 0,4 | O | ||
4 | J01MB | Autres Quinolones | ||||
5 | J01MB02 | Nalidixique acide | 4 | O | ||
5 | J01MB04 | Pipemidique acide | 0,8 | O | ||
5 | J01MB07 | Flumequine | 1,2 | O | ||
3 | J01R | Associations dantibactériens | ||||
4 | J01RA | Associations dantibactériens | ||||
5 | J01RA02 | Sulfamides en association avec dautres antibactériens (sauf Trimethoprime) | ||||
3 | J01X | Autres antibactériens | ||||
4 | J01XA | Glycopeptides antibactériens | ||||
5 | J01XA01 | Vancomycine | 2 | P | ||
5 | J01XA02 | Teicoplanine | 0,4 | P | ||
4 | J01XB | Polymyxines | ||||
5 | J01XB01 | Colistine | 3 MU | P, Inhal solution | ||
4 | J01XC | Antibactériens stéroïdiens | ||||
5 | J01XC01 | Fusidique acide | 1,5 | O, P | ||
4 | J01XD | Dérivés imidazoles | ||||
5 | J01XD 01 | Métronidazole | 1,5 | P | ||
5 | J01XD 03 | Ornidazole | 1 | P | ||
4 | J01XE | Dérivés du Nitrofurane | ||||
5 | J01XE01 | Nitrofurantoine | 0,2 | O | ||
4 | J01XX | Autres antibactériens | ||||
5 | J01XX01 | Fosfomycine | 8 | P | 3 | O |
5 | J01XX04 | Spectinomycine | 3 | P | ||
5 | J01XX05 | Méthénamine | 2 | O (hippurate) | 3 | O (mandélate) |
5 | J01XX07 | Nitroxoline | 1 | O | ||
5 | J01XX08 | Linézolide | 1,2 | O, P |
7.2. Proposition de tableaux de présentation des résultats de consommation dantibiotiques pour la période du 1er janvier au 31 décembre (cf. note 13)
7.2.1. Pour les établissements de santé : résultats en DDJ/1000 journées dhospitalisation
DÉNOMINATION DE LÉTABLISSEMENT de santé : |
CODE FINESS : | ANNÉE : | NOMBRE TOTAL DE JOURNÉES dhospitalisation sur lannée concernée : |
|||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Pédiatrie | Réanimation | Chirurgie | Gynécologie et obstétrique | Médecine | Soins de suite et de réadaptation | Soins de longue durée | Psychiatrie | Autres | Total | |
J01A : Tétracyclines | ||||||||||
J01B : Phénicolés | ||||||||||
J01C : Bétalactamines pénicillines | ||||||||||
J01D : Autres bétalactamines | ||||||||||
J01E : Sulfamides/ Triméthoprime | ||||||||||
J01F : Macrolides, lincosamides et streptogramines | ||||||||||
J01G : Aminosides antibactériens | ||||||||||
J01M : Quinolones antibactériennes | ||||||||||
J01R : Associations dantibactériens | ||||||||||
J01X : Autres antibactériens | ||||||||||
Total | Total général (1) | |||||||||
(1) Correspond au 5e indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales. |
7.2.2 Pour la ville : résultats en DDJ/1000 habitants/jour
CODE POSTAL DU DÉPARTEMENT : | ANNÉE : | NOMBRE DHABITANTS DU DÉPARTEMENT : | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
Patients de 0 à 6 ans inclus |
Patients de plus de 6 ans à 16 ans inclus |
Patients de plus de 16 ans à 36 ans inclus |
Patients de plus de 36 ans à 66 ans inclus |
Patients de plus de 66 ans |
Total | |
J01A : Tétracyclines | ||||||
J01B : Phénicolés | ||||||
J01C : Bétalactamines pénicillines | ||||||
J01D : Autres bétalactamines | ||||||
J01E : Sulfamides/ Triméthoprime | ||||||
J01 F : Macrolides, lincosamides et streptogramines | ||||||
J01G : Aminosides antibactériens | ||||||
J01M : Quinolones antibactériennes | ||||||
J01R : Associations dantibactériens | ||||||
J01X : Autres antibactériens | ||||||
Total | Total général |
7.3. Glossaire
Afssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
AMM : autorisation de mise sur le marché. Tout médicament fabriqué industriellement doit faire lobjet dune AMM délivrée par les autorités compétentes européennes ou nationales.
BMR : bactéries multi-résistantes. Les bactéries sont dites résistantes ou multirésistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque, du fait de laccumulation de résistances naturelles ou acquises, elles ne sont plus sensibles quà un petit nombre dantibiotiques habituellement actifs en thérapeutique.
CANAM : Caisse nationale dassurance maladie des professions indépendantes.
Classification ATC : classification Anatomical Therapeutical Chemical qui sapplique aux substances actives selon 5 niveaux de hiérarchie. Une substance active peut avoir plusieurs codes ATC selon le nombre dindications reconnues.
CNAMTS : Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salariés.
CNHIM : Centre national hospitalier dinformation sur le médicament (hôpital de Bicêtre).
Code CIP : code créé par le Club Interpharmaceutique en 1972 pour identifier les médicaments. Il sagit dun code numérique à 7 chiffres, avec 6 chiffres significatifs et un chiffre-clé.
Code UCD (unité commune de délivrance) : ce code est utilisé en milieu hospitalier. Il est la plus petite unité de délivrance. Elle caractérise une spécialité avec trois informations : la dénomination (nom de marque, dénomination commune internationale), la forme galénique (la forme individuelle sous laquelle sadaptent les principes actifs et les excipients (matières inactives) pour constituer un médicament), le dosage, la formule. Exemple : Efferalgan, comprimés, 500 Mg.
Comité national de suivi du Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques : comité mis en place par larrêté du 29 mars 2002 qui a pour mission dapporter au ministre chargé de la santé des éléments dorientation et de décision sur la stratégie de la lutte contre lantibiorésistance et sur la mise en oeuvre du plan national pour préserver lefficacité des antibiotiques.
ESAC : European Surveillance of Antimicrobial Consumption. Il sagit dun programme européen auquel la France participe mis en place en 2001 par la Commission européenne pour collecter et comparer les informations sur la consommation des antibiotiques dans les pays européens (http ://www.esac.ua.ac.be).
ESPS : Enquête sur la santé et la protection sociale sous la responsabilité de lIRDES et de la CNAMTS.
Infection communautaire : infection acquise en dehors dun établissement hospitalier.
Infection nosocomiale : infection qui apparaît au cours ou à la suite dune hospitalisation et qui était absente à ladmission à lhôpital.
INSEE : Institut national de la statistique et des études.
IRDES : Institut de recherche et documentation en économie de la santé.
MSA : mutualité sociale agricole.
OMS : Organisation mondiale de la santé.
ONERBA : Observatoire national de lépidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques.
PDD : Prescribed Daily Dose.
Plan national pour préserver lefficacité des antibiotiques : plan mis en place en novembre 2001 à la suite dun rapport sur les résistances aux antibiotiques et qui est articulé autour des sept axes :
- améliorer linformation ;
- diffuser des outils pour aider les professionnels ;
- améliorer le bon usage des antibiotiques à lhôpital ;
- améliorer échanges dinformation entre la ville et hôpital ;
- améliorer la formation ;
- améliorer la surveillance conjointe de la consommation des antibiotiques et de la résistance aux antibiotiques ;
- améliorer la coordination nationale des actions.
RAISIN : Réseau dalerte, dinvestigations et de surveillance des infections nosocomiales. Ce réseau associe les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) et lInstitut national de veille sanitaire (InVS) pour la surveillance des infections acquises à lhôpital.
URCAM : union régionale des caisses dassurance maladie.
URML : union régionale des médecins libéraux.
7.4. Références bibliographiques
BEH : numéro thématique résistance aux antibiotiques. 2004 ; 32-33 : 141-164.
BEH : Renago 2004, observatoires régionaux du pneumocoque, surveillance 2003. 2006 ; 1 : 1-8.
Lautenbach E., Lori A., Marr AM., Nachamkin I., Bilker WB., O. Fishman N. Changes in The Prevalence of Vancomycin-Resistant Enterococci in Response to Antimicrobial Formulary Interventions : Impact of Progressive Restrictions on Use of Vancomycin And Third Generation Cephalosporins. CID. 2003 ; 36 (15 february) : 440-446.
De Man P., Verhoeven BAN, Vos MC, Van den Anker JN. An Antibiotic Policy to Prevent Emergence of Resistant Bacilli. Lancet 2000 ; 355 : 973-978.
Gossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., For the ESAC Project Group : Outpatient Antibiotic Use in Europe And Association With Resistance a Cross-National Database Study. Lancet 2005 ; 365 : 579-87.
Monnet DL, ABC Calc - Antibiotic Consumption Calculator (Microsoft Excel application) Version 3.0, Copenhagen (Denmark), Statens Serum Institut : 2005.
Murthy R. Implementation of Strategies to Control Antimicrobial Resistance. CHEST 2001 ; 119/2 (supplement) : 405-411.
Observatoire national de lépidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques (ONERBA) : recommandations méthodologiques pour la surveillance de la résistance aux antibiotiques dans les laboratoires de microbiologie, 2000.
Rahal J., Urban C., Horn D., Freeman K., Segal-Maurer S., Maurer J., Mariano N., Marks S., Burns J., Dominick D., Lim M. Class Restriction of Cephalosporin Use to Control Total Cephalosporin Resistance in Nosocomial Klebsiella. JAMA1998 ; 208 : 1233-1237.
Réseau dalerte, dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN). Etude des traitements antibiotiques à partir de lenquête nationale de prévalence 2001. Résultats RAISIN, 2004, sur le site de lInVS.
Rogues AM, Placet-Thomazeau B., Parneix P., Vincent I., Ploy MC, Marty N., Merillou B., Labadie J.C., Gachie J.P. Use of Antibiotics in Hospitals in South-Western France. J Hosp Infect 2004 ;58 :187-92.
Weinstein RA. Controlling Antimicrobial Resistance in Hospitals : Infection Control And Use of Antibiotics. Emerging Infectious Diseases 2001 ; 7/2 : 188-192.
7.5. Sites utiles
Page ABC Calc 2005 : http ://www.escmid.org/sites/index_f.aspx ?par=2.5/esgap/news § activities
Fichier ABC Calc version 3.1 (2005) : http ://www.escmid.org/Files/ABC_Calc_3.1.xls
Base OMS permettant la recherche directe des DDJ (toutes molécules, y compris non antibiotiques) : http ://www.whocc.no/atcddd/indexdatabase/
Recommandations méthodologiques pour la surveillance de la résistance aux antibiotiques dans les laboratoires de microbiologie (ONERBA) : http ://www.onerba.org/download/guide_onerba.pdf
NOTE (S) :
(1) Il existe dautres sources de données permettant le suivi de lusage des antibiotiques en ville et dans les établissements de santé dont les méthodes détaillées de recueil dinformation et danalyse ne sont pas publiées, ce qui ne permet pas den apprécier la pertinence.
(2) la DDJ est consultable en interrogeant molécule par molécule le site du plan national pour préserver lefficacité des antibiotiques (http ://www.sante.gouv.fr, accès simplifié par thème, rubrique « médicaments » puis « antibiotiques ». Voir également le point 7.1. du présent document)
(3) Dautres indicateurs pourraient être utilisés, ils nécessitent souvent la mise en place détudes ad hoc.
(4) Par analogie au concept de densité de lincidence, cet indicateur peut être considéré comme la densité dexposition aux antibiotiques à lhôpital.
(5) Par analogie au concept de densité dincidence, cet indicateur peut être considéré comme la densité dexposition aux antibiotiques en ville.
(6) La source des données sera la pharmacie à usage intérieur de létablissement de santé
(7) Concernant le minimum pour établir le tableau de bord de lusage des antibiotiques, il nest pas utile de distinguer les voies dadministration. Néanmoins, certains établissements peuvent souhaiter individualiser lusage des antibiotiques en fonction de la voie dadministration. Il faut, dans ce cas, faire attention de ne pas perdre linformation à cette étape. Il est toujours très difficile voire impossible de revenir en arrière dès lors quun type dinformation a été supprimé
(8) Attention : les glycopeptides et dautres antibiotiques tels que les polymyxines, lacide fusidique, les imidazolés, les nitrofuranes, la fosfomycine et le linezolide, sont regroupés dans la classe J01X, ils sont parfaitement individualisés dans la catégorisation à 5 niveaux.
3 Certains établissements peuvent souhaiter individualiser les glycopeptides ou dautres antibiotiques de cette classe. Il convient donc dêtre vigilant à cette étape.
(9) Il sagit de la codification utilisée dans le cadre du RAISIN. Au-delà de la cohérence avec le suivi des infections nosocomiales, utiliser la même classification permettra de mettre en oeuvre des analyses de corrélations spatio-temporelles entre lusage des antibiotiques et lincidence des infections nosocomiales à bactéries résistantes aux antibiotiques.
(10) Les données dactivité seront issues du Département dInformation Médical (DIM) de lhôpital ou du bureau des entrées.
(11) La source des données sera constituée des caisses dassurance maladie (CNAMTS, CANAM, MSA). Il est indispensable de disposer au minimum des données issues de ces 3 caisses.
(12) Attention : les glycopeptides et dautres antibiotiques tels que les polymyxines, lacide fusidique, les imidazolés, les nitrofuranes, la fosfomycine et le linezolide, sont regroupés dans la classe J01X, ils sont parfaitement individualisés dans la catégorisation à 5 niveaux.
3 Certains établissements peuvent souhaiter individualiser les glycopeptides ou dautres antibiotiques de cette classe. Il convient donc dêtre vigilant à cette étape.
(13) A présenter sous forme de tableau MS Excel.