Circulaire DHOS/F1/F4 no 2006-269 du 19 juin 2006 relative à la suppression du taux de conversion appliqué à la valorisation trimestrielle de lactivité des établissements de santé publics et privés désignés au a), b) et c) de larticle L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale
NOR : SANH0630292C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Arrêté du 31 décembre 2003 modifié le 28 février 2006 relatif au recueil et au traitement des données dactivité médicale des établissements de santé (PMSI) ;
Circulaire DHOS/E3 no 2005-578 du 27 décembre 2005 relative à la généralisation de la télétransmission
Annexes :
Annexe I. - Impact sur le financement ;
Annexe II. - Champ des prestations et fichiers correspondants ;
Annexe III. - Architecture du futur dispositif, annexe 4 : règles de facturation.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs dagence régionale de lhospitalisation (pour exécution) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (direction départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs détablissement de santé public et privé antérieurement en dotation globale (pour exécution).
I. - CONTEXTE
Lors du passage en 2005 du financement par dotation globale au régime de tarification à lactivité, un taux de conversion, ou taux moyen de prise en charge par lassurance maladie, a été calculé pour chaque établissement pour transformer les dépenses encadrées des établissements de santé en dépenses dassurance maladie. Dans le même temps, et dans lattente de la facturation directe et individuelle de lactivité à lassurance maladie, un dispositif transitoire a été mis en place, dont les principales caractéristiques sont une facturation globale et trimestrielle de lactivité à lassurance maladie via les ARH, prenant en compte le taux de conversion, et le maintien du calcul de la part restant à la charge du patient sur la base du tarif journalier de prestation pour ce qui concerne les séjours.
Le dispositif transitoire ayant été reconduit dans lattente de la mise à niveau des systèmes dinformation tant de lassurance maladie que des établissements, il est nécessaire den améliorer les modalités de gestion tout en sinscrivant dans la perspective du dispositifs cible de facturation directe et individuelle à lassurance maladie. Cest dans ce contexte que lactivité doit être valorisée, dès lexercice 2006, sans recourir au taux de conversion, selon les modalités exposées ci-dessous, plutôt que dappliquer un taux de conversion actualisé pour tenir compte notamment de lévolution du montant du forfait journalier pour 2005 et 2006.
Tout en maintenant le principe dune valorisation globale et trimestrielle de lactivité par lARH, les modifications envisagées dès 2006 et jusquau moment où la facturation directe sera opérationnelle ont pour objectifs :
- daméliorer la qualité de la valorisation de lactivité :
- en supprimant le taux de conversion appliqué uniformément à lensemble des données dactivité trimestrielles ;
- et en affectant à chaque prestation (actes et consultations externes et séjours) sont taux réel de prise en charge par lassurance maladie, en fonction des données administratives recueillies sur lassuré ou le patient ;
- de maintenir les règles actuelles de calcul du ticket modérateur et notamment dasseoir son calcul sur le tarif journalier de prestation ;
- de préparer les établissements aux conditions techniques, organisationnelles et réglementaires de la facturation directe à lassurance maladie.
Ce nouveau dispositif a été élaboré dans le cadre dune démarche consensuelle avec 14 établissements publics et privés antérieurement sous dotation globale et avec leurs fédérations. Une expérimentation de plusieurs mois a permis den vérifier la faisabilité technique et il a été décidé dappliquer ces nouvelles dispositions aux données dactivité de lannée 2006.
II. - CHAMP DAPPLICATION
La suppression du taux de conversion concerne lensemble des établissements publics et privés antérieurement en dotation globale et soumis à la tarification à lactivité, sur lensemble des données dactivité faisant lobjet dune valorisation trimestrielle par lARH et définies dans larrêté PMSI du 31 décembre 2003 modifié le 28 février 2006. Ne sont concernées que les prestations délivrées aux seuls bénéficiaires de lassurance maladie pour tous les risques : maladie, maternité, AT/MP.
Il est rappelé que les dotations (DAC, DAF, MIGAC) et les forfaits annuels, qui ont été calculés en dépenses dassurance maladie dès 2005, ne sont pas impactés par la suppression du taux de conversion. Les activités situées hors champ de la tarification à lactivité et financées par dotation annuelle de financement ne sont pas concernées. De mêmes les prestations faisant lobjet dune facturation directe à lassurance maladie (AME, migrants, CMUC, rétrocession de médicaments) et lactivité libérale des praticiens hospitaliers continuent dêtre facturées selon les modalités en cours.
III. - DATE DE MISE EN OEUVRE
Afin de tenir compte des délais nécessaires aux développements et au déploiement des maintenances informatiques ainsi quà déventuelles adaptations fonctionnelles dans les établissements, la mise en oeuvre du nouveau dispositif se fera au début du 4e trimestre 2006, avec un effet rétroactif sur les données de lactivité réalisée depuis le 1er janvier 2006.
Lors de la transmission des données dactivité du 3e trimestre, en octobre 2006, les établissements concernés devront transmettre leurs fichiers enrichis selon le nouveau format dans le cahier des charges disponible sur le site de lATIH (atih.sante.fr).
Cette échéance est commune aux séjours et à lactivité externe, le dispositif devant impérativement sappliquer simultanément sur lensemble du champ MCO défini au 1er alinéa du II.
MODALITÉS
Lobjectif est donc denrichir les données dactivité du taux réel de prise en charge du patient, pour chaque acte et consultation externe et pour chaque séjour, pour calculer le montant de la part assurance maladie, au lieu dappliquer un taux de prise en charge uniforme par établissement.
Techniquement, il sagit dapparier les données médico-économiques avec les données administratives du patient. Deux voies différentes sont retenues selon quil sagit des séjours dhospitalisation ou des actes et consultations externes.
IV. 1. Pour les séjours
Lévolution demandée consiste à enrichir les informations médico-économiques sur lactivité issues du PMSI des informations administratives issues du système de facturation des établissements. Le fichier VID-HOSP doit donc être enrichi conformément au cahier des charges diffusé sur le site de lATIH (atih.sante.fr), lappariement des données se fera par lintermédiaire de la procédure de chaînage. Les effets financiers de ce dispositif sont décrits dans lannexe I ci-jointe.
Les montants devant être renseignés dans VID-HOSP correspondent au dernier état de la facturation du séjour.
Sont concernés :
- les activités MCO, y compris lHAD, les activités dalternative à la dialyse en centre, la radiothérapie externe et les IVG ;
- lensemble des bénéficiaires de lassurance maladie, pour tous les risques maladie, AT/MP, maternité.
Ne sont pas concernés :
- pour 2006, les médicaments coûteux et les DMI facturés en sus du séjour : ils continueront dêtre transmis par les fichiers FICH SUP selon les modalités actuelles ;
- les informations de séjour : elles continueront également dêtre transmises dans les conditions habituelles. La suppression de ces transmissions ne peut intervenir tant que la facturation directe et individuelle des séjours ne sera pas généralisée car ces informations sont nécessaires à lassurance maladie pour procéder à la répartition entre les différents régimes.
IV. 2. Pour les actes et consultations externes
Le dispositif transitoire de transmission aux ARH des données trimestrielles à valoriser est maintenu, la facturation directe des actes et consultations externes nétant pas envisagée avant mi-2007.
En application de la circulaire du 27 décembre 2005 relative à la généralisation de la télétransmission, les établissements vont devoir produire en 2006 des fichiers B2 afin de permettre aux caisses dassurance maladie de prélever la participation forfaitaire de 1 auprès des assurés. Les fichiers B2 constitués dans ce cadre permettront de disposer dune information enrichie par rapport au fichier FICH SUP actuel permettant daffecter à chaque prestation son véritable taux de prise en charge. Ces fichiers B2 feront lobjet dun double circuit de transmission et de traitement :
- pour linformation des caisses gestionnaires dans le cadre de la récupération de la participation forfaitaire de 1 , dune part ;
- pour la production de résumés standards de facturation (RSF), similaires à ceux réalisés par les cliniques dans le cadre de leurs remontées de données PMSI, transformés dans un second temps en RSFA (anonymes) sur la base desquels sera calculée la part de lassurance maladie au taux réel de prise en charge de chaque patient ou assuré, dautre part.
Toutefois, la constitution des RFSA nest pas conditionnée par la transmission des fichiers B2 à lassurance maladie et les deux transmissions peuvent, sans inconvénient, être de ce fait totalement déconnectées dans le temps. En particulier les contraintes liées à la télétransmission des fichiers normes B2 aux caisses ne doivent pas impacter la production des fichiers de RSF test, messagerie sécurisée, limitation du nombre denregistrements par lots,...).
Le champ des RSFA est le même que celui des fichiers B2 (qui est plus large que le champ dapplication de la participation forfaitaire d1 ), cest-à-dire quil couvre :
- lensemble des actes et consultations externes, y compris lATU, les forfaits techniques non facturés par ailleurs, le FFM ;
- lensemble des bénéficiaires de lassurance maladie, pour tous les risques maladie, AT/MP, maternité.
Les établissements devront transmettre leur fichier FICH-SUP pendant les deux premiers trimestres, puis transmettre des RSFA (résumés de facturation anonymes) avec les données cumulées depuis le 1er janvier 2006, lors de la transmission doctobre 2006. Dès que le nouveau dispositif sera opérationnel, la transmission des fichiers FICH SUP concernés sera supprimée (cf. annexe II).
Larchitecture du futur dispositif fait lobjet du schéma présenté en annexe III.
V. - RÈGLES DE FACTURATION
Le fonctionnement du dispositif repose sur le respect de règles de facturation dont certaines sont rappelées dans lannexe IV.
En labsence dappariement des données administratives et des données médico-économiques, les séjours correspondant ne feront pas lobjet de valorisation mais ils doivent être transmis. Cette situation correspond uniquement à des anomalies de constitution du fichier VIFHOSP (absence dun numéro didentifiant séjour dans VIFHOSP alors quils est présent dans le fichier RSS). Les données faisant apparaître des anomalies pourront être retransmises et feront ultérieurement lobjet dune valorisation.
VI. - MESURES DACCOMPAGNEMENT TECHNIQUE
Différentes mesures sont prévues pour accompagner les établissements dans la mise en oeuvre de ces nouvelles dispositions :
- le cahier des charges des maintenances informatiques à réaliser est disponible sur le site de lATIH depuis le 22 mai 2006, une foire aux questions sera mise en place sur le site de lATIH (mailing-exptm@atih.sante.fr) ;
- des tests seront réalisés sur e-PMSI pour les fichiers RSA, avec lensemble des établissements, au cours du mois de septembre 2006 : les modalités seront ultérieurement précisées sur le site de lATIH ;
- les chargés de mission MAINH/SI en région pourront appuyer la mise en oeuvre ;
- la DHOS et le groupe expérimentateur assureront le suivi du projet.
Les agences régionales de lhospitalisation sont chargées de diffuser les présentes instructions et rendront compte en juillet et en septembre de létat davancement des établissements de leur ressort.
Les éventuelles difficultés de mise en oeuvre devront être signalées à lARH ainsi quà la DHOS sous le présent timbre.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |
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IMPACT SUR LE FINANCEMENT
I. - POUR LES SÉJOURS
Pour chaque séjour, le taux du ticket modérateur à percevoir compte tenu des caractéristiques administratives du patient sera disponible. La recette dassurance maladie, dans une hypothèse à 100 % dactivité, est égale au tarif du séjour (GHS), affecté le cas échéant du coefficient géographique, auquel est appliqué le taux réel de prise en charge. Ainsi létablissement reçoit un financement théorique calculé sur les bases suivantes (hypothèse dun taux de T2A à 100 %) :
a) Un ticket modérateur (TM) perçu auprès du patient ou de sa mutuelle, calculé sur le tarif journalier de prestation, lequel couvre les charges financées à la fois par le tarif du GHS et par les dotations MIGAC et forfaits annuels : en acquittant un ticket modérateur, on peut donc considérer que le patient acquitte un TM sur le tarif de son séjour ou GHS, dune part, et sur les différentes dotations reçues par létablissement, dautre part ;
b) Le cas échéant, des forfaits journaliers (FJH) lesquels viennent dans ce cas pour lassuré en déduction du TM, sauf le forfait journalier du jour de sortie ;
c) Une part assurance maladie calculée sur le tarif du GHS et valorisée au taux réel de remboursement selon le taux de prise en charge de lassuré en 2006, alors quelle était valorisée au taux de conversion en 2005 ;
d) La somme de ce TM, des FJH et de la part assurance maladie (a + b + c), perçue par létablissement, devrait, par construction, être supérieure au tarif du GHS complété des FJH, puisquelle inclut une fraction de TM sur les dotations MIGAC et forfaits annuels.
Illustration :
Cas 1
Soit un séjour ayant les caractéristiques suivantes :
- TJP : 120 Euro ;
- durée de séjour (ds) : 5 jours ;
- tarif du GHS : 575 Euro ;
- taux de prise en charge par lassurance maladie : 80 %.
(a) Le ticket modérateur (TM) perçu auprès du patient ou de sa mutuelle, est calculé sur la base du TJP de la manière suivante : [TJP × durée de séjour × (1-Taux de prise en charge) = 120 × 5 × 0,20 = 120 Euro]
(b) Forfaits journaliers (FJH) à la charge de lassurance maladie = (FJH × (durée de séjour + 1)) = 15 × 6 = 90 Euro
(c) La part assurance maladie calculée sur le GHS est = tarif du GHS × taux de prise en charge = 575 × 0,80 = 460 Euro
(a + b + c) La recette de létablissement est : 120 (TM) + 90 (FJH) + 460 = 670 Euro
Dans cet exemple, qui est un cas décole, létablissement perçoit pour ce séjour une recette inférieure à celle que pourrait procurer le TJP (TJP + FJH = 120 × 5 + 15 × 6 = 690 Euro) mais supérieure à la recette liée au GHS (575 + 15 = 590 Euro).
Cas 2
Soit un séjour ayant les caractéristiques suivantes :
- TJP : 100 Euro ;
- durée de séjour : 5 jours ;
- tarif du GHS : 550 Euro ;
- taux de prise en charge par lassurance maladie : 80 %.
(a) Le ticket modérateur (TM) perçu auprès du patient ou de sa mutuelle est calculé sur la base du TJP de la manière suivante :
[TJP × durée de séjour × (1-Taux de prise en charge) 100 × 5 × 0,20 = 100 Euro]
(b) Forfaits journaliers (FJH) à la charge de lassurance maladie : (FJH × (durée de séjour + 1)) = 15 × 6 = 90 Euro
(c) La part assurance maladie calculée sur le GHS est : tarif du GHS × taux de prise en charge = 550 × 0,80 = 440 Euro
(a + b + c) La recette de létablissement est : 100 (TM) + 90 (FJH) + 440 = 630 Euro
Dans cet exemple, qui est également un cas décole, létablissement perçoit pour ce séjour une recette supérieure à celle que pourrait procurer le TJP (100 × 5 + 90 = 590 Euro) et à celle liée au GHS (550 + 15 = 565 Euro).
II. - POUR LES ACTES ET CONSULTATIONS EXTERNES
Les informations relatives aux actes et consultations externes transmises correspondent à celles calculées dans le cadre dune pseudo facturation à lassurance maladie. Elles comportent donc le taux de prise en charge par lassurance maladie mais également le montant qui serait à la charge de lassurance dans le cadre dune facturation directe. Cest donc ce montant qui sera retenu dans le cadre de la valorisation de cette activité.
269a2
CHAMP DES PRESTATIONS ET FICHIERS CORRESPONDANTS
Liste des FICH SUP | Situation en 2006 | Objectif cible |
---|---|---|
Médicaments onéreux et DMI facturés en sus du GHS | FICHSUP | FICHCOMP |
IVG | RSA | RSA |
Prestations et séances relatives aux alternatives à la dialyse en centre | FICHSUP | FICHSUP |
ATU | FICHSUP | RSFA |
FFM | FICHSUP | RSFA |
Actes et consultations externes, et forfaits techniques | RSFA | RSFA |
(1) Dans lattente de la production du fichier B2, les établissements pourront produire directement leur RSF.
269a4
Règles de facturation
1. Règles générales
Il est rappelé quun GHS correspond à un séjour dans un établissement juridique (cf. arrêté PMSI). Par conséquent les établissements multisites doivent sorganiser pour produire un seul GHS pour un séjour, notamment dans le cas où il se déroule sur plusieurs sites géographiques de lentité juridique.
Pour un patient pris en charge de manière consécutive dans plusieurs activités de létablissement (exemple : MCO-SSR, MCO-psychiatrie...), les montants devant être renseignés dans VIDHOSP doivent correspondre uniquement à la prise en charge en MCO.
Pour mémoire, il est également rappelé que le GHS est un tarif tout compris intégrant le forfait journalier.
2. Définitions des valeurs introduites dans les fichiers
Les fichiers véhiculent différentes informations faisant lobjet des définitions ci-dessous :
- séjour facturable à lassurance maladie : permet de signaler des situations particulières de prise en charge :
- séjours non pris en charge par lassurance maladie (non assurés sociaux : AME, migrants de passage). Les séjours correspondants ne sont pas valorisés. Les variables dinformation sur le patient (exonération du TM, prise en charge du FJ, nature dassurance) seront renseignées par la valeur manquante ;
- séjours pris en charge et facturés à lassurance maladie ;
- létablissement est en attente de la réponse des caisses dassurance maladie sur le taux de prise en charge du patient (ALD, etc.) ou sur les droits du patient (assuré social/non assuré social) ;
- montant à facturer au titre du ticket modérateur : il sagit du montant du ticket modérateur calculé sur le tarif journalier de prestation sagissant des séjours.
Prise en compte des 18 Euro : le recouvrement des 18Euro est à porter dans la rubrique ticket modérateur, si lassuré bénéficie dune exonération de ticket modérateur pour actes affectés dun coefficient > 50 ou > 91 .
- montant total du séjour remboursé par lassurance mala-die.
Il sagit dune notion issue des règles délaboration de la facture patient et permettant den assurer la cohérence.
- cas où lassuré acquitte un ticket modérateur : cest le montant total du tarif journalier de prestation multiplié par le nombre de jours de présence, affecté du taux de prise en charge, auquel sajoute le montant total des forfaits journaliers, non compris le forfait journalier du jour de sortie ;
- cas où lassuré est exonéré de ticket modérateur et du forfait journalier : cest le montant total des tarifs journaliers de prestation auquel sajoute le montant du forfait journalier ;
- cas où lassuré acquitte le forfait journalier : cest le montant total des tarifs journaliers de prestation.
3. Règles particulières
Nombre de venues de la facture : cette information permet de traiter le cas où il y a plusieurs RSS mais une seule facture. Elle permettra dans les traitements réalisés par lATIH de répartir le montant de la facture sur les différents RSS. Cette procédure est courante en hospitalisation de jour, chimio et dialyse.
Les séjours nouveau-nés pour lesquels il ny a pas démission de facture, dont le montant correspondant est imputé sur la facture de la mère, doivent être renseignés de la manière suivante :
- [Séjour facturable] = 1 ;
- [Montant à facturer au titre du ticket modérateur] = 0 ;
- [Montant à facturer au titre du forfait journalier] = 0 ;
- [Montant total du séjour remboursé par lassurance maladie]= 0.
Les factures pour lesquelles létablissement est en attente de lassurance maladie sur la prise en charge des patients doivent être renseignées de la manière suivante :
- [Séjour facturable] = 2 ;
- [Montant à facturer au titre du ticket modérateur] = 0 ;
- [Montant à facturer au titre du forfait journalier] = 0 ;
- [Montant total du séjour remboursé par lassurance maladie]= 0.
Les séjours inférieurs à 24H et transférés dans un autre établissement, pour lesquels il ny a actuellement pas démission de facture, doivent être renseignés de la manière suivante :
- [Séjour facturable] = 0 ;
- [Montant à facturer au titre du ticket modérateur] = 0 ;
- [Montant à facturer au titre du forfait journalier] = 0 ;
- [Montant total du séjour remboursé par lassurance maladie] = 0.
Pour les séjours de radiothérapie externe et pour lannée 2006, lorsquil ny pas dinterconnexion entre les systèmes de facturation des séjours et celui de la radiothérapie, lajout des informations de facturation est facultatif dans VIDHOSP. Une étude de faisabilité sur la possibilité de réalisation de cette interconnexion sera réalisée au cours de 2006 pour être mise en oeuvre en 2007.