Circulaire DHOS/O no 2006/396 du 8 septembre 2006 relative à lapplication des décrets nos 2006-72 et 2006-74 du 24 janvier 2006 relatifs à la réanimation pédiatrique
NOR : SANH0630434C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Ordonnance no 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création détablissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.
Décret no 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique.
Décret no 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique.
Arrêté du 27 avril 2004 pris en application des articles L. 6121-1 du code de la santé publique fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux dorganisation sanitaires.
Arrêté du 4 août 2006 relatif à lactivité minimale annuelle des unités de réanimation pédiatrique et de réanimation pédiatrique spécialisée.
Circulaire DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue.
Circulaire DHOS/SDO/2003/238 du 20 mai 2003 relative à la prise en charge de lenfant et de ladolescent aux urgences.
Circulaire DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à lélaboration des SROS de troisième génération.
Circulaire DHOS/204/161 du 29 mars 2004 relative à lorganisation des soins en cancérologie pédiatrique.
Circulaire DHOS/O1/DGS/DGAS/2004/517 du 28 octobre 2004 relative à lélaboration des SROS de lenfant et de ladolescent.
Circulaire DHOS/O1/2005/67 du 7 février 2005 relative à lorganisation des transports de nouveau-nés, nourrissons et enfants.
Annexes :
Annexe I. - Le score PRISM, le score PIM 2, les définitions des défaillances dorgane et le score PELOD, le score POPC.
Annexe II. - Score dactivité en réanimation : champ Oméga.
Annexe III. - Indicateurs permettant dévaluer lactivité des unités de réanimation pédiatrique, dans le cadre de létat des lieux régional et du SROS.
Annexe IV. - Aspects architecturaux et techniques de lunité de réanimation pédiatrique.
Annexe V. - Matériels recommandés pour le fonctionnement des unités de réanimation pédiatrique (liste indicative).
Le Ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs dagences régionales de lhospitalisation pour exécution ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour exécution]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales [pour information]).
Lannuaire du GFRUP (Groupe francophone de réanimation et durgence pédiatrique) recense trente-trois services de réanimation mixte pédiatriques et néonataux sur un total de quarante-trois unités de réanimation pédiatrique et de soixante-huit établissements autorisés en réanimation néonatale. Trente dentre eux sont polyvalents, cest-à-dire à orientation médicale et chirurgicale.
Lorganisation en service mixte na pas été prévue en tant que telle par les décrets périnatalité et réanimation même si elle est mentionnée à deux reprises dans les décrets périnatalité (art. R. 6123-49). Pour autant, les services de réanimation mixte pédiatriques et néonataux sont soumis aux décrets périnatalité pour lactivité de réanimation néonatale et aux décrets réanimation pour lactivité de réanimation pédiatrique. Le cumul des normes périnatalité et réanimation pose la question de lorganisation de la moitié des services de néonatalogie et des trois quarts des services de réanimation pédiatrique. Si la mise aux normes peut apparaître réalisable et souhaitable dans une partie de ces services, elle aurait, notamment en réanimation pédiatrique, des conséquences en matière de restructuration au-delà du souhaitable qui pourraient être préjudiciables au plan de la santé publique.
Pour cette raison, la DHOS a réuni, pendant lannée 2003, un groupe de travail au sein duquel étaient représentés tous les services de réanimation pédiatrique mixtes. Ce groupe avait pour but de mener une réflexion permettant de préciser le champ et les missions de la réanimation pédiatrique. Ces recommandations donnent lieu à deux décrets : le décret no 2006-72 du 24 janvier 2006 (décret en Conseil dEtat) précise le champ et les règles dorganisation de la réanimation pédiatrique et de la surveillance continue pédiatrique ; le décret no 2006-74 du 24 janvier 2006 (décret simple) fixe les conditions techniques de fonctionnement désormais opposables aux établissements de santé pour la pratique des activités de réanimation pédiatrique et de surveillance continue pédiatrique, cette dernière activité nétant pas, quant à elle, soumise à autorisation mais dont la reconnaissance est prévue dans le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens.
Les recommandations proposées consistent à organiser la réanimation pédiatrique en deux niveaux de prise en charge : la réanimation pédiatrique et la réanimation pédiatrique spécialisée. Des unités de surveillance continue en amont et en aval de la prise en charge dans les services de réanimation pédiatrique sont également prévues par les décrets, en référence aux décrets réanimation. Toutefois, à la différence de ce qui est prévu pour la réanimation adulte, il nest pas créé de soins intensifs pédiatriques tant polyvalents que sur spécialisés.
Cest sur la base de ce dispositif, et en lien avec la révision des volets du SROS (cf. circulaire no 101/DHOS/O/2004/ du 5 mars 2004 relative à lélaboration des SROS de troisième génération) que vous veillerez à intégrer la réanimation pédiatrique dans le schéma régional dorganisation sanitaire (SROS) en lien avec les volets relatifs à la prise en charge des enfants et adolescents et le volet réanimation.
La réanimation pédiatrique spécialisée a, elle, vocation à être organisée sur un plan interrégional et à faire lobjet, de ce fait, de schémas interrégionaux dorganisation sanitaire (cf 2.1).
1. Les décrets distinguent la réanimation pédiatrique, la réanimation pédiatrique spécialisée et la surveillance continue pédiatrique.
1.1. Dispositions communes à la réanimation pédiatrique
et à la réanimation pédiatrique spécialisée
Relèvent de la réanimation pédiatrique et pédiatrique spécialisée les nourrissons, enfants et adolescents jusquà dix-huit ans, quelle que soit leur affection, et qui « présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance », conformément à la définition de larticle R. 6123-33 du code de la santé publique.
Plus spécifiquement :
- concernant les nouveau-nés (dâge inférieur ou égal à 28 jours), ne relèvent de la réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée, en fonction de leur poids et de lorganisation locale que les nouveau-nés en provenance du domicile ou relevant dune affection chirurgicale. En effet, les nouveau-nés nécessitant une réanimation et venant directement dune maternité ou de néonatologie relèvent de la réanimation néonatale ;
- concernant les adolescents, entre 15 et 18 ans, ils peuvent, en fonction de lorganisation locale et du souhait des familles, être pris en charge en réanimation pédiatrique ou en réanimation adulte.
Lactivité de réanimation pédiatrique réalisée dans le cadre de la chirurgie cardiaque pédiatrique et du traitement des grands brûlés pour enfants sera précisée ultérieurement.
La réanimation pédiatrique et la réanimation pédiatrique spécialisée obéissent aux dispositions communes suivantes :
La réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée est polyvalente, à orientation médicale et chirurgicale (art. R. 6123-38-1).
Une permanence daccueil et de prise en charge diagnostique et thérapeutique est assurée vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de lannée (art. R. 6123-34)
Une permanence médicale est également assurée vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de lannée (art. D. 6124-28). Le médecin assurant cette permanence doit satisfaire aux conditions énumérées à larticle D. 6124-34.
Le responsable de lunité de réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée est pédiatre ou anesthésiste-réanimateur ayant une formation diplômante en réanimation et deux ans dexpérience en réanimation pédiatrique médico-chirurgicale, ou cinq ans dexpérience en réanimation pédiatrique médico-chirurgicale (art. D. 6124-34-1). Lexpérience requise recouvre la formation initiale et le post-internat.
Léquipe paramédicale de ces unités est définie à larticle D. 6124-34-2. Le décret no 2006-74 précise que toute unité ou service de réanimation pédiatrique doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseur-kinésithérapeute justifiant dune expérience attestée en réanimation. Il doit par ailleurs organiser le recours à un psychiatre ou à un psychologue, un orthophoniste, un psychomotricien et un assistant social.
1.2. Missions et organisation de lunité
de réanimation pédiatrique
Mission de la réanimation pédiatrique :
Lunité de réanimation pédiatrique a pour mission dassurer une réanimation pour les détresses vitales les plus fréquentes. Elle assure également la réanimation postopératoire des enfants de chirurgie pédiatrique (après transfert de la salle de surveillance postinterventionnelle ou directement si nécessaire).
Cette unité na pas vocation à garder des patients dont laffection requiert des avis spécialisés du fait de sa rareté et/ou de sa complexité. Lunité de réanimation pédiatrique peut recourir à différentes réanimations spécialisées selon les besoins.
Conditions dautorisation :
Lunité de réanimation pédiatrique est implantée dans un établissement de santé disposant de compétences en pédiatrie, chirurgie pédiatrique, anesthésie pédiatrique, et radiologie pédiatrique. Cet établissement doit également disposer déquipements permettant la réalisation vingt-quatre heures sur vingt-quatre dexplorations invasives et non invasives. (art. R. 6123-38-4).
Lunité de réanimation pédiatrique prend en charge au moins deux cents enfants et adolescents par an (cf. arrêté du 4 août 2006). Ce nombre correspond à des enfants de moins de 18 ans ne relevant pas de la réanimation néonatale.
A titre exceptionnel et lorsque léloignement des établissements pratiquant la réanimation pédiatrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population, lautorisation de réanimation pédiatrique peut être accordée à titre dérogatoire à une unité prenant en charge moins de 200 enfants et adolescents par an. Les sites dimplantation sont alors prévus dans lannexe du SROS en application de larticle D. 6121-7. Il apparaît alors souhaitable que létablissement concerné dispose dun plateau technique adapté comportant de la chirurgie, de lanesthésie pédiatrique, des urgences pédiatriques et de limagerie pédiatrique.
Organisation de la réanimation pédiatrique :
Lunité de réanimation pédiatrique peut constituer, avec lunité de réanimation néonatale, un service de réanimation néonatale et pédiatrique. Elle peut aussi être organisée en service autonome.
Lorsque lactivité de la réanimation pédiatrique est supérieure à 400 enfants pris en charge par an, il est recommandé dindividualiser lunité de réanimation pédiatrique et lunité de réanimation néonatale, ainsi que la permanence des soins médicale.
Conditions de fonctionnement :
Personnel médical : Léquipe médicale de réanimation pédiatrique est composée de pédiatres et danesthésistes réanimateurs disposant dune expérience en néonatalogie ou en réanimation pédiatrique. Cette expérience peut être acquise pendant la formation initiale ou le post-internat. Lorsque le médecin présent dans une réanimation mixte, pédiatrique et néonatale, est compétent en néonatologie ou en réanimation pédiatrique, une astreinte opérationnelle couvre lautre compétence requise (art. D. 61234-34-3).
Personnel non médical : Lunité de réanimation pédiatrique dispose, en permanence, de deux infirmiers pour cinq patients. Léquipe dinfirmiers de la réanimation pédiatrique comporte au moins une puéricultrice (art. D. 6124-34-4).
Léquipe non médicale comprend également, en permanence, un aide soignant pour quatre patients (art. D. 6124-34-2).
Le personnel médical et non médical de lunité de réanimation pédiatrique peut constituer une équipe commune entre les deux unités de réanimation pédiatrique et de réanimation néonatale, mais est affecté spécifiquement à chacune de celles-ci pendant la journée.
1.3. Missions et organisation
de lunité de réanimation pédiatrique spécialisée
Missions de la réanimation pédiatrique spécialisée :
La réanimation pédiatrique spécialisée prend en charge, en sus des missions des unités de réanimation pédiatrique, précisées à larticle R. 6123-38-3, des patients dont laffection requiert des avis et prises en charge spécialisés du fait de sa rareté ou de sa complexité (art. R. 6123-38-5).
La réanimation pédiatrique spécialisée est donc un niveau « de recours » ou « de référence », spécialisé dans la prise en charge daffections complexes ou rares.
Cette unité est implantée dans un établissement disposant, comme pour la réanimation pédiatrique, de compétences en pédiatrie, chirurgie pédiatrique, anesthésie pédiatrique, et radiologie pédiatrique. Cet établissement doit également disposer déquipements permettant la réalisation vingt-quatre heures sur vingt-quatre dexplorations invasives et non invasives (art. R. 6123-38-4).
En outre, létablissement doit être en mesure dassurer vingt-quatre heures sur vingt-quatre la prise en charge des enfants pour les activités médico-chirurgicales pédiatriques suivantes : neurologie, cardiologie, pneumologie, néphrologie, hépato-gastro-entérologie et hémato-cancérologie. A cette fin, il doit disposer pour ces spécialités des ressources et compétences lui permettant de mettre en oeuvre les méthodes de suppléance nécessaires. Il doit par ailleurs pouvoir recourir à lavis dun pédiatre spécialiste dorgane implanté sur le site, ou à défaut dans le cadre dun protocole donnant lieu à une convention écrite (art. R. 6123-38-6).
La dénomination de « réanimation pédiatrique spécialisée » ne renvoie donc pas à lune ou lautre de ces spécialités mais bien à la capacité, pour létablissement, de répondre à toutes les indications complexes ou rares.
Conditions dautorisation :
Lunité de réanimation pédiatrique spécialisée prend en charge au moins 400 enfants et adolescents de moins de 18 ans par anen dehors des nouveau-nés relevant de la réanimation néonatale(cf. arrêté du 4 août 2006).
Conditions de fonctionnement :
Personnel médical : léquipe médicale de la réanimation pédiatrique spécialisée est composée de pédiatres et danesthésistes-réanimateurs disposant dune expérience en réanimation pédiatrique.
Lorsque les unités de réanimation pédiatrique spécialisée font face à une forte activité, il est conseillé de mettre en place une astreinte opérationnelle en sus de la permanence médicale. Cette astreinte nest pas nécessairement exclusive à la réanimation pédiatrique spécialisée.
Personnel non médical : Lunité de réanimation pédiatrique spécialisée dispose dune équipe non médicale individualisée vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
Lunité de réanimation pédiatrique spécialisée dispose, en permanence, au minimum de un infirmier pour deux patients. Léquipe dinfirmiers de la réanimation pédiatrique spécialisée comporte au moins une puéricultrice (art. D. 6124-34-5).
Léquipe non médicale comprend également, en permanence, un aide-soignant pour quatre patients (art. D. 6124-34-2).
1.4. Missions et organisation
de la surveillance continue en pédiatrie
Une unité de surveillance continue (USC) en pédiatrie a vocation à accueillir les nourrissons, enfants et adolescents (jusquà 18 ans) qui nécessitent une surveillance rapprochée et/ou un monitorage continu en raison dune défaillance potentielle dun ou de plusieurs organes ne nécessitant pas la mise en oeuvre de méthodes de suppléance (art. R. 6123-38-7).
Cette unité reçoit des enfants en provenance des urgences, de services de soins conventionnels, quils soient médicaux ou chirurgicaux, de salles de surveillance post interventionnelle, ou des services de réanimation pédiatriques, dès lors que le patient ne dépend plus dune technique de suppléance. Il sagit donc de regrouper, dans cette unité, avec la surveillance adéquate, les enfants qui sont susceptibles aujourdhui dêtre dispersés dans des services de soins conventionnels ne disposant pas de la permanence soignante souhaitable.
Sa capacité et son organisation peuvent varier en fonction du type détablissement mais répondent à certains critères minimaux :
- lunité de surveillance continue pédiatrique est médico-chirurgicale ;
- elle regroupe tous les enfants de létablissement qui justifient ce type de surveillance ;
- elle dispose de personnel non médical affecté à cette activité ;
- lorsque lactivité chirurgicale le justifie, une unité de surveillance continue chirurgicale peut être individualisée. Elle pourra être placée sous la responsabilité du responsable du secteur danesthésie pédiatrique ou de chirurgie pédiatrique.
Léquipement de lunité de surveillance continue doit permettre au niveau de chaque lit un monitorage continu non invasif des principales constantes vitales.
Les services ayant une activité de transplantation dorganes ainsi que les centres de cancérologie pédiatrique peuvent disposer de lits de surveillance continue placés sous leur responsabilité (cf circulaire no 161 DHOS/O/2004 du 29 mars 2004 relative à lorganisation des soins en cancérologie pédiatrique).
Des protocoles validés par les équipes médicales définissent la collaboration entre les pédiatres ou anesthésistes réanimateurs des unités de surveillance continue pédiatrique et les pédiatres, chirurgiens pédiatres et anesthésistes réanimateurs des autres unités de létablissement et/ou des services de réanimation pédiatrique (cf. 1.5 ci-dessous).
Léquipe médicale intervenant dans les unités de surveillance continue pédiatrique est composée de pédiatres et danesthésistes réanimateurs disposant dune expérience en réanimation pédiatrique (art. D. 6124-119). Cette expérience peut être acquise soit lors de la formation initiale, au travers de six mois en réanimation pédiatrique, soit lorsque cette expérience na pu être acquise lors de la formation initiale, au travers de deux jours de « réanimation pédiatrique de base et avancée ». Cette dernière formation de deux jours sera organisée sous légide du GFRUP (Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques), avec le label de lERC (European resuscitation council)
Il convient, dans une certaine mesure, de distinguer les unités de surveillance continue situées dans un établissement ne disposant pas de réanimation pédiatrique et celles qui se trouvent dans un établissement en disposant.
Lorsque létablissement ne dispose pas de réanimation pédiatrique
Missions et organisation :
Lunité de surveillance continue permet également, en sus des missions qui lui sont dévolues, la mise en condition des enfants en attendant leur transfert en réanimation.
Il est recommandé que les établissements se dotent dune unité de surveillance continue pédiatrique dès lors quils font face, pour cette activité, à une centaine de patients par an. LUSC pédiatrique peut constituer un secteur individualisé dune unité de soins conventionnelle. Ces lits de surveillance continue peuvent également être adossés à une unité de réanimation néonatale ; ils constituent dans ce cas un secteur individualisé.
Permanence médicale :
La surveillance médicale peut être mutualisée avec le service de pédiatrie, les urgences pédiatriques ou la néonatologie. Elle est constituée au minimum dune astreinte opérationnelle.
Lastreinte médicale permettant de couvrir lunité de surveillance continue pédiatrique peut être assurée par le service de pédiatrie, les urgences pédiatriques ou la néonatologie.
La responsabilité de cette unité peut être cumulée avec la chefferie du service de pédiatrie, de néonatologie ou des urgences pédiatriques. Le responsable de ce type dunité de surveillance continue pédiatrique est soit un pédiatre titulaire du DESC de réanimation médicale ou disposant du DIU de réanimation et urgence pédiatrique ou dune expérience dun an en réanimation ; soit un anesthésiste-réanimateur disposant dun an dexpérience en réanimation pédiatrique ou de deux ans dexpérience en anesthésie pédiatrique (art. D. 6124-120).
Permanence non médicale
Il est recommandé que lunité de surveillance continue pédiatrique bénéficie de la présence dun infirmier pour quatre patients.
Lorsque létablissement dispose de réanimation pédiatrique
Organisation :
Il est recommandé que les établissements disposant dune réanimation pédiatrique ou spécialisée se dotent dune unité de surveillance continue pédiatrique. Cette unité est implantée dans ou à proximité immédiate du service de réanimation pédiatrique ou spécialisée.
Si lunité de réanimation pédiatrique ou spécialisée dispose de plus de 8 lits occupés en permanence, il est souhaitable que les lits de surveillance continue soient individualisés dans une unité spécifique. Il est recommandé que la capacité de cette unité soit au moins égale à la moitié de la capacité de lunité de réanimation pédiatrique ou spécialisée.
Lorsque lUSC est médico-chirurgicale, la permanence des soins, tant médicale que non médicale, peut être mutualisée avec le service de réanimation pédiatrique ou spécialisée. Le personnel non médical doit pouvoir exercer indifféremment dans les deux unités mais il est, pour chaque plage horaire, affecté et dédié à lune des activités.
Permanence médicale :
Le personnel médical de lunité de réanimation pédiatrique ou spécialisée prend en charge les patients de réanimation et de surveillance continue.
Lastreinte médicale permettant de couvrir lunité de surveillance continue pédiatrique est assurée par lunité de réanimation pédiatrique ou spécialisée.
La responsabilité de cette unité est cumulée avec celle de la réanimation pédiatrique.
Permanence non médicale :
Le personnel non médical a vocation à être commun à lunité de surveillance continue et à la réanimation pédiatrique ou spécialisée mais il est dédié à chacune de ces unités.
Il est recommandé que lunité de surveillance continue pédiatrique bénéficie de la présence dun infirmier pour quatre patients.
1.5. Mise en relation des unités de réanimation pédiatrique
et des unités de surveillance continue
Les médecins de ces unités définissent les modalités de leur collaboration ainsi que les situations médicales donnant lieu à des transferts en précisant notamment les affections et/ou les actes (médicaux/ chirurgicaux) concernés.
Lévaluation pronostique et la stratégie thérapeutique proposée, ainsi que la décision éventuelle de transfert, sont concertées et validées conjointement par les deux équipes. Cette collaboration est formalisée par des protocoles. Tout contact entre les équipes médicales donne lieu à trace écrite. Les protocoles incluent notamment les modalités de transfert entre ces types de services.
Des conventions médicales sont conclues entre lunité de réanimation pédiatrique, lunité de réanimation pédiatrique spécialisée et les unités de surveillance continue. Elles prennent en compte les compétences médicales disponibles et les plateaux techniques respectifs des unités. Elles font lobjet dune évaluation annuelle.
Les professionnels de santé de la région, ou de linterrégion le cas échéant, se concertent et anticipent les fermetures temporaires de lits afin de garantir la continuité du système de soins et le maintien de loffre au cours de lannée, tout en permettant aux personnels de bénéficier de leurs congés.
Lorganisation de la réanimation pédiatrique et de la surveillance continue pédiatrique sintègre dans le SROS, en particulier dans ses volets concernant la réanimation, les urgences et la prise en charge de lenfant et de ladolescent.
1.6. Organiser une filière de soins régionale durgence
et de réanimation pédiatrique
Le travail en filière de soins est formalisé entre les unités de réanimation pédiatrique, les unités de surveillance continue, les urgences pédiatriques, les SAMU, les SMUR (éventuellement les SMUR spécialisés dans la prise en charge des nouveau-nés, nourrissons et enfants), les services de chirurgie pédiatrique et le(s) service(s) de réanimation pédiatrique spécialisée. Cette filière peut sétendre aux services de soins de suite pédiatriques ou, a minima, organiser larticulation entre ces services et ceux de réanimation pédiatrique et de surveillance continue pédiatrique. Afin de mettre en place cette filière, les professionnels concernés sorganisent au sein dun comité.
Ce comité a notamment pour rôle didentifier les transferts à organiser en priorité vers le service de réanimation pédiatrique le plus proche ainsi que les situations ou affections qui justifient le transfert demblée, chaque fois que cela est possible, dans un service de réanimation pédiatrique spécialisée, et les re-transferts éventuels.
Ce comité organise en outre les liens entre les unités de réanimation denfants et les unités de réanimation adulte.
Il peut également organiser la formation et le maintien des compétences des personnels médical et paramédical travaillant dans les différents services concernés. Il peut être à linitiative de recherches à visée épidémiologique ou thérapeutique.
Le comité évalue annuellement le fonctionnement et la qualité de la prise en charge des malades dans la filière de soins ainsi que les conventions entre les services de réanimation pédiatrique.
Il rend compte de lensemble de ses travaux à la commission régionale de loffre de soins de lenfant et de ladolescent.
2. Les SROS
2.1. La réanimation pédiatrique spécialisée a vocation
à être organisée sur un plan interrégional
La réanimation pédiatrique spécialisée a vocation à être organisée sur un plan interrégional, de par le volume de son recrutement notamment. De ce fait, elle a vocation à sintégrer dans les dispositions prévues à larticle L. 6121-3 du code de la santé publique relatives aux schémas interrégionaux dorganisation sanitaire. Dans ce cadre, limplantation de ces sites doit être prévue en lien avec les régions limitrophes de la vôtre, de manière à garantir un volume dactivité suffisant pour ces unités de recours ainsi que laccès le plus rapide pour les enfants concernés, quelle que soit leur région de résidence. Cette organisation interrégionale peut amener une région à être incluse dans plusieurs schémas interrégionaux en fonction du nombre de régions limitrophes concernées.
2.2. Les SROS
Le schéma de réanimation pédiatrique doit figurer dans le SROS, dans le volet prise en charge des enfants et adolescents ou dans le volet réanimation, soins intensifs et soins continus.
Afin de tenir compte de la publication récente des décrets no 2006-72 et 2006-74, si un état des lieux de la situation régionale savérait nécessaire afin de réactualiser le SROS ou dy ajouter un volet additionnel tenant compte du SIOS, des indicateurs permettant dévaluer lactivité des unités de réanimation pédiatrique sont fournis en annexe III.
Suivi de la mise en oeuvre des SROS.
Limpact de la mise en oeuvre du schéma sera évalué en termes financiers et humains. Le plan périnatalité annoncé par le ministre le 10 novembre 2004 a prévu un accompagnement financier de 43 millions deuros sur deux ans pour cette mesure. Une synthèse de lutilisation des crédits délégués dans le cadre du plan sera transmise au niveau national.
2.3. Architecture
Les recommandations relatives à lorganisation architecturale des unités de réanimation sont présentées dans lannexe IV.
3. Dispositions transitoires
3.1 La réanimation pédiatrique : situation des établissements
qui exerçaient cette activité au jour de la publication des décrets
Les établissements de santé qui pratiquaient lactivité de réanimation pédiatrique à la date de publication des décrets 2006-72 et 2006-74 et souhaitent poursuivre cette activité devront solliciter lautorisation prévue à larticle L. 6122-1 du code de la santé publique après la révision des SROS.
Après la parution de chacun des SROS, une première période de dépôt des dossiers, dune durée de six mois, doit être exceptionnellement ouverte par le directeur de lagence régionale de lhospitalisation.
Linstruction des dossiers et la décision incomberont à lagence régionale de lhospitalisation.
Tant que la notification dune décision de refus dautorisation ne sera pas intervenue, ces établissements pourront continuer à exercer lactivité de réanimation pédiatrique.
Ces établissements de santé pourront se voir délivrer lautorisation :
- même sils ne respectent pas les prescriptions prévues aux articles R. 6123-38-1 à R. 6123-38-6 du code de la santé publique, sous réserve de sêtre mis en conformité au plus tard cinq ans après la publication du décret (art. 6 du décret no 2006-74 du 24 janvier 2006) ;
- même sils ne satisfont pas aux conditions techniques de fonctionnement prévues aux articles D. 6124-27 à D. 6124-29 et aux articles D. 6124-34 à D. 6124-34-5 du code de la santé publique, sous réserve de sêtre mis en conformité dans un délai de cinq ans après la date de publication du décret. (art. 5 du décret no 2006-72 du 24 janvier 2006).
Passé ce délai, des visites de contrôle seront organisées en vue de vérifier la conformité de ces services de réanimation pédiatrique aux prescriptions et conditions techniques énumérées ci-dessus.
3.2. La réanimation pédiatrique : situation des établissements qui nexerçaient pas cette activité au jour de la publication des décrets mais souhaitent obtenir lautorisation
Les établissements de santé qui ne pratiquaient pas lactivité de réanimation pédiatrique à la date de publication du décret 2006-72 et 2006-74, mais souhaitent être autorisés à lexercer, seront soumis à la même procédure que celle qui est décrite au 3.1. ci dessus. Toutefois, ces établissements ne pouvant - par définition - être autorisés à poursuivre une activité quils nexerçaient pas, devront attendre lissue favorable de leur demande dautorisation.
A loccasion de linstruction de ces demandes, les règles fixées aux articles R. 6123-38-1 à R. 6123-38-6 du code de la santé publique et les conditions techniques de fonctionnement fixées aux articles D. 6124-27 à D. 6124-29 et aux articles D. 6124-34 à D. 6124-34-5 du code de la santé publique seront opposables à ces établissements.
Les établissements ainsi autorisés ne pourront commencer réellement à fonctionner quaprès le résultat positif de la visite de conformité (art. D. 6122-37).
3.3. Surveillance continue : opposabilité
des conditions techniques de fonctionnement
Le second alinéa de larticle 5 du décret no 2006-74 précise que les établissements de santé pratiquant la surveillance continue pédiatrique et ne satisfaisant pas aux articles D. 6124-119 et D. 6124-120 du code de la santé publique disposent dun délai de cinq ans à compter de la publication de ce décret pour se mettre en conformité avec les conditions techniques de fonctionnement applicables pour cette activité.
Il faut en déduire, a contrario, que les conditions techniques de fonctionnement prévues pour la surveillance continue (D. 6124-119 et D. 6124-120) sont dès à présent applicables aux établissements qui ne pratiquaient pas ces activités au moment de la publication du décret et souhaitent désormais les exercer.
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Je vous remercie de me tenir informé des difficultés que vous pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre des dispositions de la présente circulaire. Mes services se tiennent à votre disposition pour toutes précisions complémentaires.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |
Liste des annexes
Annexe I. - Le score PRISM, le score PIM2, les définitions des défaillances dorgane et le score PELOD, le score POPC.
Annexe II. - Score dactivité en réanimation : champ Oméga.
Annexe III. - Indicateurs permettant dévaluer lactivité des unités de réanimation pédiatrique, dans le cadre de létat des lieux régional et du SROS.
Annexe IV. - Aspects architecturaux et techniques de lunité de réanimation pédiatrique.
Annexe V. - Matériels recommandés pour le fonctionnement des unités de réanimation pédiatrique (liste indicative).
ANNEXE I
LE SCORE PRISM, LE SCORE PIM2, LES DÉFINITIONS DESDÉFAILLANCES DORGANE ET LE SCORE PELOD, LE SCORE POPC
Le Pediatric Risk of Mortality (PRISM) Score a été établi (Pollak MM et al Crit Care Med 1988 ; 16 : 1110-6) sur une cohorte de 1 415 patients hospitalisés dans quatre unités de réanimation pédiatrique américaines.
Le score PRISM est aujourdhui souvent remplacé (aux USA) par le score PRISM III qui est payant ou par le score PIM 2 qui est gratuit.
I. - LES VARIABLES UTILISÉES
Il inclut 14 variables physiologiques (tableau), lâge et le mode dadmission (tableau). Il est calculé à la 24e heure en prenant les plus mauvaises valeurs des différentes variables relevées pendant cette période. Seules les anomalies observées après ladmission en réanimation sont prises en compte.
II. - CALCUL DE LA PROBABILITÉ
DE DÉCÈS HOSPITALIER
p = exp(r) / (1 = exp (R)) où
r = 0,207 x PRISM - 0,005 x âge (mois) - 0,433X statut opératoire - 4,732
postopératoire = 1, non postopératoire = 0
Score PRISM
Etiquette de lenfant Date dentrée : --/--/--
Prendre en compte pour chaque paramètre la valeur la plus péjorative au cours des vingt-quatre premières heures de lhospitalisation en réanimation.
En cas de valeur en dehors des fourchettes ou de variable non mesurée, le score est de zéro.
VARIABLE | SEUILS < 1 AN | SEUILS APRÈS 1 AN | SCORE | SCORE RELEVÉ |
---|---|---|---|---|
PA systolique | 55-65 ou 130-160 | 65-75 ou 150-200 | 2 | -- |
40-54 ou > 160 | 50-64 ou > 200 | 6 | ||
< 40 | < 50 | 7 | ||
PA diastolique | > 110 | 6 | -- | |
Fréquence cardiaque | < 90 ou > 160 | < 80 ou > 150 | 4 | -- |
Fréquence respiratoire | 61-90 | 51-70 | 1 | -- |
> 90 ou apnée | > 70 ou apnée | 5 | ||
PaO2 (kPa x 7,5)/FiO2 | 200-300 | 2 | -- | |
< 200 | 3 | |||
PaCO2 (kPa) | 6,8-8,7 | 1 | -- | |
> 8,7 | 5 | |||
Score de Glasgow (sans sédation) |
< 8 | 6 | -- | |
Réaction pupillaire | Inégales/dilatées/peu réactives | 4 | -- | |
dilatées et fixées | 10 | |||
TCA | > 1,5 x le témoin (> 48) | 2 | -- | |
Bili total (µmol/l) | > 60 | 6 | -- | |
Kaliémie (mmol/l) | 3-3,5 ou 6,5-7,5 | 1 | -- | |
< 3 ou > 7,5 | 5 | |||
Calcémie (mmol/l) | 1,75-2 ou 3-3,75 | 2 | -- | |
< 1,75 ou > 3,75 | 6 | |||
Glycémie (mmol/l) | 2,2-3,3 ou 13,8-22,2 | 4 | -- | |
< 2,2 ou > 22,2 | 8 | |||
Biocarbonatémie (mmol/l) | < 16 ou > 32 | 3 | -- |
Total PRISM.
Age en mois.
Chirurgie : 1 si chirurgie, 0 si médecine.
Score PIM 2 (Slater A. Intensive Care Med. 2003 Feb ; 29 (2) : 278-85) Pire valeur fiable de chaque variable pendant la 1re heure * |
|||
---|---|---|---|
Oui | Non |
||
1. Admission (1) | |||
après chirurgie programmée, ou admission pour la pose dun cathéter ou contrôle de ventilation à domicile | |||
Admission programmée | |||
Admission post-opératoire, ou après cathétérisme cardiaque, ou après procédure radiologique (3) | |||
Admission après CEC | |||
2. Affection | |||
Haut risque (2) (oui - si lune des affections suivantes/non) : | |||
- arrêt cardiaque intra ou extra-hospitalier | - cardiomyopathie ou myocardite | ||
-déficit immunitaire combiné sévère | - hypoplasie du coeur gauche | ||
- leucémie ou lymphome après 1re cure dinduction | - infection à VIH - insuffisance hépatique (principale cause dadmission) |
||
- hémorragie cérébrale spontanée | - maladie neuro-dégénérative | ||
Bas risque (2) (oui - si lune des affections suivantes-/non) : | |||
- admission pour crise dasthme | - admission pour apnées obstructives du sommeil | ||
- admission pour bronchiolite | - admission pour acidocétose diabétique | ||
- admission pour laryngite | |||
3. Réaction pupillaire (3) mydriase bilatérale aréactive > 3 mm et fixe = 0, autre = 1 |
|||
4. Base excess (artériel ou capillaire) en mmol/l : noter la valeur (avec le signe + ou -), inconnue = 0 | |||
5. PaO2 artériel (mmHg ou kPa) : noter la valeur, inconnue = 0 | |||
6. FiO2 au moment de la mesure de PaO2 : noter la valeur (0,21 à 1,00), inconnue = 0 | , | ||
7. Pression Artérielle systolique (Pas) minimale (7) noter la valeur (en mmHg) ou : si PAs inconnue = noter 120 ; si arrêt cardiaque = noter 0) si choc et PAs imprenable=noter 30 | |||
8. Ventilation mécanique invasive ou non8 (H1) oui = 1, non = 0 |
La 1re variable fiable peut être considérée avant larrivée en réanimation (dans lheure précédant larrivée uniquement) si le transport a lieu par SAMU pédiatrique, ou si lenfant est transféré de lurgence pédiatrique du même CH. Pour les variables biologiques, seules les valeurs validées et sur documents écrits sont prises en compte
1. Admission programmée : admission après une chirurgie ou une procédure programmée (exemple ; insertion dun cathéter veineux central), ou dune surveillance programmée ou de ladaptation dune ventilation de domicile. Une admission est dite programmée si la procédure peut être reculée de 6 heures sans complication pour le patient
Admission post-opératoire ou un acte radiologique ou de cathétérisme cardiaque. Ne pas inclure les patients post-opératoire ou lacte opératoire nest pas la principale cause de ladmission en réanimation (par exemple un patient ayant subi un traumatisme crânien admis en post-opératoire de la pose dun monitorage de pression intra crânienne ; pour ce patient, la principale cause dadmission est la traumatisme crânien).
Admission après circulation extracorporelle. Ces patients ne doivent pas être « codés » comme admission post-opératoire.
2. Affection à haut risque :
- arrêt cardiaque intra ou extra hospitalier : nécessité dune absence de pouls documentée ou de la réalisation dun massage cardiaque externe. Ne pas prendre en considération un antécédent darrêt cardiaque ;
- hémorragie cérébrale spontanée : hémorragie cérébrale spontanée (anévrysme ou MAV cérébrale). Ne pas prendre en considération une hémorragie cérébrale traumatique ou une hémorragie intracrânienne qui ne soit pas intracérébrale (exemple : hématome sous-dural) ;
- hypoplasie du coeur gauche : quel que soit lâge, mais ne prendre en considération que les cas ou une intervention type « Norwood » ou un équivalent est ou a pas réalisé en période néonatale pour permettre la survie ;
- insuffisance hépatique comme principale cause dadmission : Insuffisance hépatique aiguë ou chronique en post-opératoire dune transplantation hépatique ;
- maladie neurodégénérative : nécessite une dégradation progressive ou un diagnostic concluant à une dégradation inévitable.
2. Affection à bas risque :
- bronchiolite : détresse respiratoire ou des apnées centrales ;
- apnée obstructive du sommeil : patients admis après une adénoïdectomie ou une amygdalectomie pour lesquels les apnées obstructives centrales sont la principales cause dadmission.
3. La réaction pupillaire : ne pas tenir compte dun réflexe pupillaire anormal sil est dû à des médicaments, toxiques ou traumatisme local.
7. Pression Artérielle (PA) systolique : noter la valeur. Si arrêt cardiaque PA systolique égale à 0 ; si choc et PA imprenable, noter une valeur de 30, si valeur non mesurée, noter une valeur de 120.
8. La ventilation mécanique invasive ou non invasive (inclue la CPAP ou BIPAP nasal ou avec masque) et la ventilation en pression négative.
Critères de défaillances dorganes chez lenfant (daprès la conférence de consensus publiée dans Pediatr. Crit. Care. Med. 2005 ; 6 : 2-8).
Défaillance cardiovasculaire :
Malgré un remplissage vasculaire ≥ 40 ml/kg en 1 heure :
- Hypotension artérielle < 2DS pour lâge
- ou nécessité dagents vaso-actifs
- ou deux signes dhypoperfusion parmi les suivants :
- hyperlactatémie > fois la normale
- acidose métabolique avec base déficit > 5 mmol/L
- oligurie < 0,5 ml[SLASHo kg[SLASHo h
- temps de recoloration cutané allongé >5 s
- différence de température centrale/périphérique > 3o C.
Défaillance respiratoire :
- PaO2/FiO2 < 300 en labsence de cardiopathie cyanogène et de maladie respiratoire antérieure
- ou une PaCO2 > 65 mmHg ou > mHg par rapport à la PaCO2 de base
- ou une FiO2 > 50 % pour maintenir une SpO2 ≥ 92 %
- ou la nécessité dune ventilation mécanique.
Défaillance neurologique :
- Glasgow Coma Score ≤ 11
- ou une altération de la vigilance avec diminution > 3 par rapport au score de base.
Défaillance hématologique :
- Thrombopénie < 80 000/mm3 (ou diminution de la numération des plaquettes de > 50 % par rapport aux 3 jours précédents chez les patients dhémato-oncologie)
- ou INR > 2.
Défaillance rénale :
- Créatininémie ≥ 2 fois la normale (ou x 2 par rapport à la valeur de base).
Défaillance hépatique :
- Bilirubine totale > 78 µmol/L (non applicable au nouveau-né).
Score PELOD (PEdiatric Logistic Organ Dysfunction) Leteurtre et al. Lancet 2003 ; 362 : 192-7.
DYSFONCTIONS dorgane et variables |
NOMBRE DE POINTS | |||
---|---|---|---|---|
0 | 1 | 10 | 20 | |
Neurologique | ||||
score de coma Glasgow | 12-15 | 7-11 | 4-6 | 3 |
et | ou | |||
réactions pupillaire | les 2 réactives | les 2 fixées | ||
Cardiovasculaire # | ||||
fréqu. cardiaque, bts/min | ||||
< 12 ans | ≤ 195 | > 195 | ||
≥ 12 ans | ≤ 150 | > 150 | ||
et | ou | |||
PA systolique, mmHg | ||||
< 1 mois | > 65 | 35 - 65 | < 35 | |
[1 mois - 1 an[ | > 75 | 35 - 75 | < 35 | |
[1 an - 12 ans[ | > 85 | 45 - 85 | < 45 | |
≥ 12 ans | > 95 | 55 - 95 | < 55 | |
Rénal | ||||
créatinine, mol/L (mg/dL) | ||||
< 7 jours | < 140 (< 1,59) | ≥ 140 (≥ 1,59) | ||
[7 jours - 1 an[ | < 55 (< 0,62) | ≥ 55 (≥ 0,62) | ||
[1 an - 12 ans[ | < 100 (< 1,13) | ≥ 100 (≥ 1,13) | ||
≥ 12 ans | < 140 (< 1,59) | ≥ 140 (≥ 1,59) | ||
Respiratoire § | ||||
PaO2 (mmHg) / FiO2 | > 70 | ≤ 70 | ||
(PaO2 (kPa)/FiO2) | (> 9,3) | (≤ 9,3) | ||
et | ou | |||
PaCO2, mmHg (kPa) | ≤ 90 (≤ 11,7) | > 90 | ||
et | (>11,7) | |||
ventilation mécanique § | pas de ventilation | ventilation | ||
Hématologique | ||||
GB × 109/L | ≥ 4,5 | 1,5 - 4,4 | < 1,5 | |
et | ou | |||
plaquettes, × 109/L | ≥ 35 | < 35 | ||
Hépatique | ||||
TGO, UI/L | < 950 | ≥ 950 | ||
et | ou | |||
temps de prothrombine (%) ; INR | > 60 ; < 1,40 | ≤ 60 ≥ 1,40 |
Toutes les variables doivent être renseignées, mais elles ne sont mesurées que si létat clinique de lenfant le justifie ; une variable non mesurée doit être considérée comme normale. La valeur la plus pathologique (donnant le score le plus élevé) des 24 heures est utilisée pour le calcul du score. Pour le calcul du score PELOD, on comptabilise pour chaque DO la valeur de la variable donnant le score le plus élevé. Le nombre maximum pour une DO est de 20 points, et le score PELOD maximum est de 71 points.
Pour le PELOD journalier, quand une variable nest pas mesurée un jour donné, elle est considérée comme soit identique à la valeur précédente (si le médecin considère que la valeur de la variable na pas changé) soit normale (si le médecin considère que la valeur de la variable est normale). Valeurs entre crochets ([...[) : supérieur ou égal à la valeur inférieure, et strictement inférieur à la valeur supérieure ; FiO2 : fraction inspiratoire en O2 ; INR : international normalized ratio.
Dysfonction neurologique :
Score de coma de Glasgow : si le patient est sédaté, reporter la valeur du score de Glasgow estimée avant la sédation. Evaluer uniquement les patients ayant une affection aiguë du SNC connue ou suspectée.
Réactions pupillaires : les pupilles non-réactives doivent être > 3 mm. Ne pas évaluer après utilisation de dilatateur médicamenteux.
Dysfonction cardiovasculaire :
Fréquence cardiaque et PA systolique : ne pas évaluer durant les périodes de pleurs ou dagitation lié à des stimulations ou à la douleur.
Dysfonction respiratoire § :
PaO2 : mesure artérielle uniquement. Le rapport PaO2/FiO2 est considéré comme normal chez les enfants ayant une cardiopathie cyanogène.
PaCO2 : peut être mesurée à partir dun échantillon artériel, capillaire ou veineux.
Ventilation mécanique : lutilisation dun masque de ventilation nest pas considérée comme une ventilation mécanique.
Guide dévaluation du score POPC
(Fiser DH. Assessing the outcome of pediatric intensive care J Pediatr.1992 ; 121 :68-74)
POINT | CATÉGORIE | CÉRÉBRAL (PCPC) | POPC |
---|---|---|---|
1 | Normal | Niveau de développement et/ou de scolarisation adaptés à lâge. | PCPC = 1 et capable dactivités normales de la vie de tous les jours |
2 | Déficit ou handicap mineur | Conscient, alerte, capable dactivités indépendantes appropriées pour lâge, retard scolaire en cursus normal ; déficit neurologique mineur. | PCPC = 2 et/ou handicap physique mineur compatible avec une vie normale et indépendante pour lâge |
3 | Déficit ou handicap moyen | Conscient, capable dactivités indépendantes de la vie de tous les jours, classe déducation spéciale ou retard des apprentissages. | PCPC = 3 et/ou handicap physique modéré compatible avec les activités de la vie de tous les jours mais entraînant des performances réduites. |
4 | Déficit ou handicap sévère | Conscient, mais dépendant des autres pour les activités de la vie de tous les jours en raison dun déficit neurologique central | PCPC = 4 et/ou handicap physique le rendant dépendant des autres pour les activités de la vie de tous les jours |
5 | Etat végétatif ou coma | Tout stade de coma sauf mort cérébrale. Absence dinteractivité avec son environnement. | PCPC = 5 |
6 | Mort cérébrale ou décès | Critères de mort cérébrale. | PCPC = 6 |
ANNEXE II
SCORE DACTIVITÉ EN RÉANIMATION : CHAMP OMÉGA
Le champ Oméga est caractérisé par un score dactivité élaboré par la commission dévaluation de la société de réanimation de langue française à la demande de la direction des hôpitaux. Contrairement aux autres champs du catalogue des actes médicaux, le score Oméga nest pas basé sur le concept dindice de coût relatif. Les grands principes qui ont guidé son élaboration sont les suivants :
- nécessité dun score simple et donc sélection dun nombre limité dactes ;
- prise en compte de la spécificité de la réanimation dans son aspect « service clinique » et non pas uniquement « médico-technique » prestataire dactes ;
- évaluation correcte de la complexité des soins de lensemble dun séjour dun patient.
Une première version du score Oméga a été publiée dans le catalogue des actes médicaux en 1985 (BO 85-9 bis). Ultérieurement, une étude prospective multicentrique a été réalisée, incluant vingt-cinq centres, soit 735 patients de réanimation, pour vérifier la pertinence du score Oméga en le comparant à la charge en soins mesurée par le système canadien PRN 1987. A lissue de ce travail, quelques modifications ont été apportées à la version initiale du champ Oméga permettant lélaboration dun score validé présenté dans cette mise à jour. Il est important de noter que les versions antérieures publiées dans les catalogues des actes médicaux précédents nont pas été validées par la commission dévaluation de la société de réanimation de langue française et que seul le score présenté ici doit être utilisé.
Le score dactivité Oméga repose sur le recensement, pendant toute la durée de séjour du patient, de quarante sept actes thérapeutiques dont la pondération varie de 1 à 10 points Oméga et répartis en trois catégories :
- la catégorie 1 comporte vingt-huit actes enregistrés seulement une fois, quel que soit le nombre réel dactes effectués pendant le séjour ;
- la catégorie 2 comporte 11 actes enregistrés chaque fois quils sont réalisés ; les points Oméga correspondants sont donc comptabilisés autant de fois que lacte est effectué au cours dun même séjour chez un même malade ;
- la catégorie 3 est constituée de huit actes enregistrés chaque jour de leur réalisation. Les points Oméga correspondants sobtiennent donc en multipliant la valeur de lacte par sa durée de réalisation en jours.
Le score dactivité Oméga est calculé en fin de séjour et est égal à la somme des points de chaque catégorie. Pour mieux caractériser lactivité dun service, il paraît nécessaire de colliger non seulement le score total, mais également les valeurs de chaque catégorie calculées sur lensemble du séjour. Par contre, la prise en considération dun acte isolément ne peut être interprétée correctement en terme de complexité de charge en soins ou utilisée en dehors du champ Oméga.
Les actes à relever sur les résumés dunité médicale dunités de réanimation ne sont pas limités aux seuls actes du champ Oméga. Les actes dautres champs du catalogue des actes médicaux, exploratoires, diagnostiques et thérapeutiques, ne doivent pas être omis sils ont été réalisés pendant le séjour du patient en réanimation.
ACTES DE RÉANIMATION - CHAMP OMÉGA
Catégorie 1. - Actes à relever une seule fois par séjour
D. 100 Trachéotomie : mise en place ou surveillance.
D. 101 Drains thoraciques/péricardiques : mise en place ou surveillance.
D. 102 Entraînement à la ventilation à domicile.
D. 103 Cathéter central ou désilet : mise en place ou surveillance.
D. 104 Cathéter artériel pulmonaire : mise en place ou surveillance.
D. 105 Cathéter artériel : mise en place ou surveillance.
D. 106 Sonde dentraînement électrosystolique : mise en place ou surveillance.
D. 107 Intubation : mise en place ou surveillance.
D. 108 Contrepulsion aortique : mise en place ou surveillance.
D. 109 Cardioversion.
D. 110 Traitement dun arrêt circulatoire.
D. 111 Utilisation de drogues vasoactives.
D. 112 Utilisation de fibrinolytiques.
D. 113 Perfusion de dérivés sanguins, volume supérieur à une demi-masse sanguine en vingt-quatre heures.
D. 114 Lavage gastrique.
D. 117 Alimentation parentérale : 35 calories/kg/jour pendant au moins dix jours.
D. 118 Alimentation entérale : 35 calories/kg/jour pendant au moins dix jours, à débit constant.
D. 119 Réinjection dascite.
D. 120 Tamponnement de varices oesophagiennes : mise en place ou surveillance.
D. 121 Shunt artério-veineux : mise en place ou surveillance.
D. 122 Sonde urétérale : mise en place ou surveillance.
D. 123 Cathéter sus-pubien : mise en place ou surveillance.
D. 124 Traction orthopédique complexe.
D. 125 Bilans neurologiques rapprochés.
D. 126 Drainage de liquide céphalo-rachidien.
D. 127 Monitorage de la pression intrâcranienne.
D. 128 Sédation de plus de vingt-quatre heures.
D. 130 Ponction-lavage péritonéale.
Catégorie 2. - Actes à relever à chaque réalisation
D. 150 Epuration extrarénale séquentielle ou épuration extracorporelle séquentielle.
D. 151 Plasmaphérèse.
D. 152 Endoscopie bronchique, y compris lavage alvéolaire, dans le service.
D. 153 Endoscopie digestive dans le service.
D. 154 Oxygénothérapie hyperbare dans le service.
D. 155 Préparation et accompagnement de transport hors de lunité de réanimation (exclu : transport par le SMUR, transport pour intervention chirurgicale).
D. 156 Préparation de transport par le SMUR (exclu : transport pour intervention chirurgicale).
D. 157 Echographie dans le service.
D. 158 Scintigraphie dans le service.
D. 159 Angiographie dans le service.
D. 160 Préparation, accompagnement ou accueil au retour de bloc opératoire (exclu : transport par le SMUR).
Catégorie 3. - Actes à relever chaque jour
D. 170 Ventilation spontanée avec PEP et CPAP.
D. 171 Ventilation mécanique.
D. 172 Dialyse péritonéale continue ou hémofiltration continue.
D. 115 Pansement chirurgical complexe.
D. 116 Réinstallation digestive.
D. 129 Isolement dun malade en chambre stérile ou isolateur.
D. 177 Enfant sous incubateur.
D. 179 Surveillance continue de réanimation.
ANNEXE III
INDICATEURS PERMETTANT DÉVALUER LACTIVITÉ DES UNITÉS DE RÉANIMATION PÉDIATRIQUE, DANS LE CADRE DE LÉTAT DES LIEUX RÉGIONAL ET DU SROS
a) Les données danalyse des unités de réanimation pédiatrique
Données concernant lactivité de lunité :
- nombre de lits, nombre de séjours, nombre de journées, taux moyen doccupation, durée moyenne de séjour ;
- pourcentage de patients admis et décédés dans lunité de réanimation pédiatrique ; pourcentage de mortalité hospitalière des malades traités en réanimation ; durée moyenne de séjour des malades décédés en réanimation pédiatrique.
Données concernant les caractéristiques des patients :
- age, durée de séjours, mode dentrée et de sortie, origine géographique... ;
- nature de la prise en charge (médicale ou chirurgicale) ;
- diagnostic principal, diagnostics associés et actes pour le séjour dans lunité de réanimation (RUM) et dans létablissement (RSS) ;
- pourcentage de séjours avec actes traceurs de réanimation ;
- score de gravité : PRISM. Une étude actuellement en cours devrait permettre détablir lopportunité de remplacer ce score un peu ancien par un nouveau score plus adapté (PIM2) ;
- évaluation des défaillances dorgane (définitions de la conférence de consensus publiées en 2005 ou calcul du score PELOD) ;
- évaluation éventuelle à ladmission et à la sortie de réanimation de la performance globale par le score POPC.
Données concernant la charge en soins :
La charge et la complexité des soins étaient, avant la T2A, appréciées par le score OMEGA : Oméga total ; Oméga 1 ; Oméga 2 ; Oméga 3 ; Oméga moyen par séjour et par jour (Oméga total / durée de séjour pour chaque malade). Ce score pourra contribuer à lanalyse rétrospective de lactivité des services dans le cadre de létat des lieux préalable à lélaboration du SROS. Cette analyse devrait ensuite sappuyer sur la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM).
Le pourcentage de patients traités par ventilation mécanique, et celui des patients traités par ventilation mécanique pendant plus de 48 heures, constituent également des indicateurs témoins de la complexité des soins.
Données concernant la prévention et la surveillance des infections nosocomiales : La prise en charge du risque infectieux nosocomial est une priorité en réanimation.
La prévention des infections nosocomiales :
Un programme de prévention de la transmission croisée des infections et de prévention des infections associées aux dispositifs invasifs doit être en place. Il repose sur linformation et la formation du personnel sur la prévention des risques infectieux en réanimation et la mise en oeuvre de protocoles validés, disponibles et dont lobservance est évaluée. Ce programme doit être conforme aux priorités et recommandations nationales et professionnelles de la réanimation pédiatrique.
La surveillance des infections nosocomiales :
Ce programme de prévention saccompagne dune surveillance, de préférence dans le cadre des réseaux, avec une méthodologie standardisée et validée et en liaison avec les CCLINs et le RAISIN.
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales de létablissement de santé doit pouvoir fournir des données concernant les taux bruts (pourcentage de patients infectés) des pneumopathies, infections sur voie veineuse centrale et bactériémies nosocomiales pour 100 patients et si possible le taux dattaque de ces infections nosocomiales pour 100 patients exposés au dispositif invasif concerné ou le taux dincidence pour 1 000 journées dexposition à ce même dispositif.
Une méthodologie standardisée de recueil des infections nosocomiales a été élaborée dans le cadre du Réseau dalerte, dinvestigation et surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) par linstitut de veille sanitaire (InVS) et les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) afin de constituer un réseau national de surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte. Une réflexion sur lopportunité de mettre en oeuvre un réseau national spécifique à la pédiatrie est en cours.
Les données de la littérature montrent clairement lexistence de grandes différences entre réanimation pédiatrique et réanimation dadulte ; ainsi les unités de réanimation pédiatrique ne pourront être comparées quentre elles.
b) Interprétation des données recueillies :
Ces indicateurs ne sont pas pertinents sur des périodes courtes, compte tenu des variations dactivité que connaissent toutes les unités de réanimation, doù la nécessité dune analyse sur la base dune activité annuelle moyenne sur plusieurs années.
Les valeurs obtenues pour chaque indicateur doivent être confrontées les unes aux autres. Par exemple, à partir dun certain seuil de score de gravité pédiatrique (PRISM ou PIM indiquant une probabilité de décès %) il est possible daffirmer que le patient relève bien dune prise en charge dans un service de réanimation. A contrario, un score faible (indiquant une probabilité de décès < 1 %) ne permet pas daffirmer que le patient ne relève pas dune prise en charge en réanimation, notamment si un acte traceur de réanimation a été réalisé.
c) Résultats observés :
Sil nexiste pas encore à proprement parler de base de données permettant une analyse du profil des patients pris en charge, lenquête réalisée par mes services auprès de lensemble des services réalisant une activité de réanimation pédiatrique retrouve les valeurs moyennes suivantes (taux dexhaustivité 70 % des séjours pour les points Omega et plus de 60 % pour la ventilation) :
- OMEGA total moyen : 98,7 (médiane :91,6) ;
- OMEGA total moyen / jour : 13,8 (médiane 13,4) ;
- pourcentage patients ventilés : 47 % (médiane 43 %) ;
- pourcentage patients ventilés 8 h : 30 % (médiane 26 %) ;
- PRISM moyen : 8 ;
- mortalité moyenne : 6,9%.
d) Résultats attendus :
Selon les professionnels, une unité de réanimation pédiatrique devrait avoir une activité annuelle moyenne supérieure à 200 séjours annuels, et une réanimation pédiatrique spécialisée une activité annuelle moyenne supérieure à 400 séjours annuels. Quel que soit le type dunité, les recommandations des professionnels portent à au moins 40 % le nombre de séjours donnant lieu à une ventilation mécanique.
ANNEXE IV
RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES ASPECTS ARCHI-TECTURAUX ET TECHNIQUES DE LUNITÉ DE RÉANIMATION PEDIATRIQUE
1. Situation de lunité de réanimation pédiatrique
Lors de la création dune unité de réanimation pédiatrique ou de la reconstruction dune unité existante, celle-ci devrait être située à proximité et, idéalement, au même niveau que les structures liées à son fonctionnement : unité daccueil des urgences, bloc opératoire, service dimagerie médicale, surveillance continue. Lorsque limplantation de lunité de réanimation pédiatrique au même niveau que le plateau technique savère impossible, il est souhaitable quun appareil élévateur spécifique permette dassurer le transfert des malades entre ces unités. Les circulations entre lunité de réanimation pédiatrique et les structures liées à son fonctionnement doivent être les plus courtes possibles et distinctes des circulations réservées aux visiteurs, aux familles et aux consultants externes.
2. La zone daccueil ou zone filtre
Située à lentrée de lunité de réanimation, la zone filtre permet de contrôler laccès de ce secteur tant pour les patients, le personnel, les visiteurs que pour les approvisionnements de toute nature. Cette disposition garantit le fonctionnement, le calme et évite les intrusions indésirables et les perturbations du service. Lentrée des visiteurs ou des familles est indépendante de celle des malades, du personnel et des approvisionnements.
La zone filtre est composée du secrétariat qui assure les fonctions daccueil, de la salle dattente équipée de sanitaires pour les familles et les visiteurs, dune salle réservée aux entretiens particuliers avec les familles.
La différenciation des circuits propres et sales nest pas indispensable, dès lors quun protocole écrit précise les dispositions adaptées pour acheminer par la zone filtre les produits propres et sales au moyen demballages et de conteneurs étanches.
Les locaux réservés aux personnels médical et soignant sont reliés à la zone filtre, à la zone technique et à la zone dhospitalisation. Ils sont constitués :
- des vestiaires du personnel, distincts pour les femmes et les hommes, équipés de sanitaires ;
- des bureaux des personnels médical et soignant ;
- dune salle de réunion ;
- dun espace détente ;
- dune chambre de garde.
3. La zone dhospitalisation
La zone dhospitalisation se décompose en trois parties : les couloirs de circulations propres à cette zone, le poste central ou poste de surveillance, les chambres.
a) Le couloir de circulation :
Le couloir de circulation de la zone dhospitalisation a une largeur dau moins 2,50 mètres et ne présente aucune structure en saillie faisant obstacle au passage des brancards et des lits.
b) Le poste de surveillance :
Le poste de surveillance est une entité indispensable dans tout service de réanimation. Il est situé au centre de la zone dhospitalisation. Sa position permet dassurer une vision maximale sur les chambres et la surveillance continue des malades. Le local est parfaitement accessible à tout le personnel de lunité ; il contient tous les dispositifs dalarmes et de surveillance à distance. Dans les unités de réanimation dont la capacité minimale requise est de huit lits, un seul poste de surveillance suffit. Lorsque la capacité de lunité de réanimation est supérieure, le nombre et lemplacement des postes de surveillance pourront être adaptés en fonction de la configuration architecturale des locaux.
c) La chambre :
La chambre de réanimation comprend un seul lit.
Le cloisonnement intérieur de chaque chambre comporte des vitrages doubles dans lesquels sont incorporés des stores, pour permettre au personnel soignant davoir une vision tant du poste de surveillance que des chambres entre elles et de préserver lintimité du patient lorsque cela est nécessaire.
La porte daccès de la chambre a une largeur minimale de 1,20 mètre.
La chambre de réanimation est équipée dau moins un point deau dont les règles dusage et léquipement doivent être compatibles avec la politique dhygiène des mains et de gestion des risques liés à leau définies en concertation avec le CLIN.
Léclairage artificiel dambiance de la chambre est conçu de manière à ne pas éblouir et gêner le patient en position allongée (diffusion indirecte).
La chambre de réanimation dispose dune ventilation dont le renouvellement minimum de lair est de 6 volumes par heure. Elle peut bénéficier, éventuellement, du conditionnement de lair (climatisation).
4. La zone technique de nettoyage, de décontamination
et de rangement de matériel
Cette zone, reliée à la zone filtre et à la zone dhospitalisation, se compose de lensemble des espaces réservés à lapprovisionnement et aux stockages divers. La zone technique est localisée au plus près de la zone dhospitalisation ce qui permet une organisation optimale de lunité et réduit les distances de déplacement du personnel génératrices de fatigue et de dysfonctionnement.
La zone technique comporte :
- des espaces de rangement en nombre suffisant, pour lensemble du matériel, permettant déviter tout stockage dans des lieux inadaptés ou dans les couloirs de circulation de lunité ;
- un local pour la pharmacie ;
- loffice alimentaire, dans lequel sont rangés et préparés les aliments destinés aux patients ;
- un espace de nettoyage et de décontamination ;
- un local à ménage ;
- un local pour les déchets ;
- les locaux pour le rangement du linge propre et lentreposage du linge sale et des DASRI en vérifiant que leur dimensionnement est adapté à la production et aux modalités délimination.
La largeur des portes daccès aux locaux de la zone technique est au minimum de 1,20 mètre pour permettre la circulation aisée des chariots et du matériel.
La nécessité dun traitement dair spécifique par filtration et gestion des pressions différentielles doit être étudiée en fonction de lactivité de chaque unité.
5. Dispositions générales
a) Les revêtements de sols et les revêtements muraux :
Une attention particulière doit être apportée dans le choix des revêtements de sols et des revêtements muraux dans ce type dunité. Ces revêtements sont lisses et doivent avoir des caractéristiques techniques qui permettent le traitement acoustique et la réduction des nuisances sonores, le nettoyage et la désinfection des locaux dans le respect des règles dhygiène. Les revêtements de sol doivent permettre le déplacement aisé des lits et des brancards (poinçonnements) et présenter une bonne résistance au trafic important. A la jonction avec les parois verticales, les revêtements de sol sont relevés en forme arrondie, sur une hauteur minimale de 10 centimètres.
b) Les faux plafonds :
Lorsquils sont nécessaires, les faux plafonds des chambres des malades doivent être lisses et étanches.
c) Lalimentation électrique :
Pour la réalisation de linstallation électrique de lunité de réanimation, les prescriptions de la norme NFC 15-211 relative aux installations électriques basse tension dans les locaux à usage médical doivent être respectées. Dans la chambre, les prises de courant électrique nécessaires à lalimentation des dispositifs médicaux du malade sont prévues en nombre suffisant en fonction des besoins particuliers inhérents à lunité de réanimation. Elles sont intégrées à une gaine technique murale ou à un bras plafonnier. Ces prises de courant disposent dun secours de lalimentation électrique sans aucune coupure pour garantir la poursuite de lactivité en cas dune rupture de lalimentation électrique normale.
d) Les fluides médicaux :
Les réseaux de fluides médicaux sont installés en conformité avec les prescriptions de la norme NFS 90-155. Le nombre minimal de prises murales par chambre est de 2 pour loxygène, 3 pour le vide et 1 pour lair. Lorsque la chambre possède un bras plafonnier mobile équipé de prise de fluides médicaux, celles-ci doivent être doublées par des prises murales.
e) La sécurité de fonctionnement :
Un protocole écrit définit les procédures à mettre en oeuvre en cas de défaillance de lalimentation électrique ou de lapprovisionnement en fluides médicaux
Une analyse des circuits des patients, du personnel, du matériel, du linge et des déchets, afin de vérifier la cohérence et la faisabilité de chacun deux est un préalable nécessaire à toute validation dun projet de rénovation.
ANNEXE V
MATÉRIELS RECOMMANDES POUR LE FONCTIONNEMENT
DES UNITÉS DE RÉANIMATION (LISTE INDICATIVE)
Selon les professionnels, le fonctionnement actuel des unités de réanimation pédiatrique nécessite :
- deux électrocardiographes numérisés à trois pistes avec démarrage instantané et déroulement de papier en continu (un seul si un autre appareil de ce type est disponible dans une unité située à proximité de lunité de réanimation pédiatrique, comme lunité de soins continus ou les urgences pédiatriques) ;
- un stimulateur dentraînement systolique interne et externe ;
- deux défibrillateurs idéalement à onde biphasique (un seul si un autre appareil de ce type est disponible dans une unité situé à proximité de lunité de réanimation pédiatrique) ;
- un appareil de mesure du débit cardiaque ;
- un dispositif de pesée pour petit et un dispositif de pesée pour grand enfant ;
- un dispositif dépuration extra-rénale et un appareil de repli ;
- un dispositif permettant le contrôle de la température corporelle notamment le réchauffement et le refroidissement ;
- un dispositif de surveillance et de ventilation pour le transport ;
- des moyens de communication et dappels durgence (notamment dalerte « arrêt cardiaque ») ;
- un sac portable contenant tout le matériel nécessaire à la réanimation cardio-pulmonaire pédiatrique ;
- un chariot mobile sécurisé avec matériel durgence.
Toutes les chambres dune unité de réanimation pédiatrique comportent :
- un lit spécialisé, le cas échéant radio transparent, permettant un accès céphalique et des postures faciles ;
- un ventilateur de réanimation polyvalent (néonatal-pédiatrique-adulte) par lit ;
- un dispositif de surveillance multiparamétrique avec report dinformations et répétiteur dalarme centralisé comportant les modules suivants : un module de surveillance ECG (le cas échéant de surveillance de la fréquence respiratoire) avec alarme de fréquence haute et basse, un module de pression non invasive, un ou plusieurs modules de pression invasive, un module de saturation pulsée en oxygène, un module de capnographie à cellule incluse, un module de mesure de la température corporelle, idéalement un module permettant une connexion numérisée au ventilateur ou aux dispositifs électriques de perfusion ;
- un dispositif dinformatisation permettant la transmission électronique des résultats biologiques, des images et les prescriptions ;
- des dispositifs électriques de perfusion ;
- des dispositifs déclairage dintensité lumineuse réglable ;
- un large plan de travail et un nombre suffisant de rangements idéalement situées sur des chariots mobiles ;
- un lave-mains dusage médical.
Par ailleurs, les équipements suivants sont disponibles ou facilement accessibles 24 heures sur 24 sur le site de lunité de réanimation :
- un appareil de radiologie mobile ;
- une salle avec amplificateur de brillance ;
- un appareil dimagerie sonore et déchocardiographie avec un nombre approprié de sondes notamment de Doppler continu, pulsé et couleur ;
- un appareil de mesure des gaz du sang et de divers paramètres biologiques urgents ;
- un appareil délectro-encéphalographie muti-pistes et le cas échéant denregistrement continu numérisé ;
- un ou plusieurs ventilateurs à haute fréquence oscillatoire, un ou plusieurs appareils permettant la ventilation non invasive des nourrissons et des enfants ;
- un ou plusieurs dispositifs dadministration et de surveillance du monoxyde dazote (NO) inhalé ;
- un appareil dendoscopie et de fibroscopie des voies aéro-digestives ;
- un opthtalmoscope et un tympanoscope.
Si un nombre significatif de nouveau-nés chirurgicaux est pris en charge dans lunité de réanimation pédiatrique, celle-ci doit pouvoir disposer dun nombre suffisant :
- de ventilateurs néonatals ;
- dappareils de ventilation non invasive (notamment de ventilation spontanée en pression expiratoire positive) ;
- dincubateurs radiants ouverts ou fermés ;
- un dispositif de photothérapie et un appareil de mesure transcutanée de la bilirubine.