Circulaire DHOS/F2/DSS/1A/DGAS/5C/CNSA no 2006-442 du 20 septembre 2006 relative aux opérations de fongibilité et transferts pris en compte pour la détermination des objectifs de dépenses sanitaires et médico-sociaux
NOR : SANH0630439C
Date d’application : immédiate.
Textes de référence :
Code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-22-2, L. 162-22-9, L. 162-22-13, L. 174-1-1, L. 227-1 ;
Code de l’action sociale et des familles notamment les articles L. 314-3 et L. 314-3-2 ;
Loi no 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 modifiée et notamment son article 33.
Annexe :
I. - Tableaux relatifs aux transferts.
Le ministre de la santé et des solidarités, le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées et aux personnes handicapées, le directeur de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie à mesdames et messieurs les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (pour mise en oeuvre), madame et messieurs les préfets de régions, directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour mise en oeuvre), mesdames et messieurs les préfets de départements, directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour mise en oeuvre).
La présente circulaire rappelle les conditions d’éligibilité des opérations donnant lieu à fongibilité et la procédure à suivre pour la prise en compte par l’administration centrale des transferts.
I. - PRINCIPES GÉNÉRAUX APPLICABLES
AUX OPÉRATIONS DE FONGIBILITÉ
Les opérations affectant l’offre de soins et l’offre médico-sociale et nécessitant la modification des dotations régionales limitatives ou susceptibles d’avoir un impact sur les objectifs de dépenses d’assurance maladie des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux (ODMCO/ODAM/OQN/OGD-CNSA/ objectif spécifique hors CNSA) ou sur l’objectif de dépenses des soins de ville (ODSV) doivent être portées à la connaissance de l’administration centrale du ministère de la santé et des solidarités. Dans tous les cas, aucune opération ne sera retenue sans validation expresse de l’administration centrale.
Par ailleurs, il convient de souligner que, quelle que soit la nature, rappelée ci-dessous, des opérations, objectifs, établissements, services et activités concernés, le principe retenu pour la fongibilité entre objectifs est la neutralité pour l’assurance maladie.
1. La nature des opérations donnant lieu à fongibilité
La loi définit la notion de fongibilité comme suit : « les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociales se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d’activités. »
2. Les objectifs de dépenses, établissements,
services et activités concernés
2.1. Tous les établissements de santé publics et privés assurant des activités de diagnostic, de surveillance et de traitement prises en charge par l’assurance maladie au titre :
- de l’objectif des dépenses d’assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (ODMCO) mentionné à l’article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale (CSS), y compris les activités d’alternatives à la dialyse en centre et d’hospitalisation à domicile, exercées par les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 du même code ;
- de l’objectif des dépenses d’assurance maladie (ODAM) mentionné à l’article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale constitué des activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation, des activités des hôpitaux locaux et des unités de soins de longue durée (USLD). Pour ces dernières, les opérations de fongibilité les concernant doivent être traitées à part (constituent donc des opérations donnant lieu à fongibilité les transferts entre les activités de psychiatrie, de SSR et les USLD) ;
- de l’objectif quantifié national (OQN) mentionné à l’article L. 162-22-2 CSS relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 CSS ;
- de l’objectif prévisionnel de dépense des soins de ville (ODSV) mentionné à l’article L. 227-1 CSS.
2.2. Tous les établissements, services et activités médico-sociaux assurant des prestations prises en charge par l’assurance maladie au titre de l’objectif de dépenses (OGD) mentionné au I del’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles (CASF) délégué à la CNSA.
Cet objectif est unique. Toutefois, pour des impératifs de gestion et d’information, il vous est demandé de traiter comme des transferts de fongibilité les changements d’activité ou de régime de financement entre établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées (OGD-PA), d’une part, et pour personnes handicapées (OGD-PH), d’autre part. Les transferts vers les autres objectifs doivent également être traités de manière séparée.
2.3. Tous les établissements assurant des prestations prises en charge par l’assurance maladie au titre de l’objectif spécifique médico-social hors champ CNSA (objectif spécifique) mentionné à l’article L. 314-3-2 CASF.
Ces établissements sont les suivants : centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST), centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA), appartements de coordination thérapeutique (ACT), centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARRUD) et lits halte soins santé (LHSS).
3. Les opérations en marge de la fongibilité
pouvant donner lieu à transfert
3.1. Les transferts réalisés entre montants régionaux des dotations annuelles complémentaires (DAC) et les dotations régionales de l’ODAM (ou dotations annuelles de financement « DAF »).
La loi permet aux ARH d’opérer des transferts entre DAC et DAF par dérogation à l’article L. 174-1. En effet, en application du V de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, le DARH peut opérer des transferts entre montants régionaux des dotations annuelles complémentaires (DAC et dotations régionales de l’ODAM (ou dotations annuelles de financement « DAF »). Cette faculté a été introduite afin de faciliter la gestion des ressources d’assurance maladie au niveau de chaque région dans la phase transitoire vers la tarification à l’activité. L’usage de cette possibilité est restreint par le caractère complémentaire et résiduel des DAC.
3.2. Les opérations de fongibilité affectant la dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC)
La dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) est, sur le plan juridique, une enveloppe fermée de ressources de l’assurance maladie affectée à la stricte compensation des charges imposées aux établissements de santé au titre de missions de service public. Elle n’est pas en principe affectée par ces opérations de transfert.
Toutefois, une opération donnant lieu à fongibilité pourrait exiger de modifier la dotation MIGAC : par exemple, la modification du régime de financement d’un établissement assurant une mission de service public compensée par cette dotation ou la reprise d’une mission de service public d’un établissement soumis à la T2A par un établissement financé par dotation annuelle de financement. Dans ce cas, nous vous demandons de la signaler tout spécialement au bureau F2.
3.3. Les opérations réalisées dans le cadre de la réforme de la tarification des EHPAD.
Les transferts liés à la réalisation, dans le cadre de la réforme de la tarification des EHPAD, de l’opération de sincérité des comptes entre le compte de résultat prévisionnel principal et les comptes de résultat prévisionnel annexes B, J ou E, seront pris en compte dans ce cadre.
Ces opérations doivent faire l’objet de l’élaboration d’un dossier selon la procédure définie ci-après.
II. - QUELQUES EXEMPLES D’OPÉRATIONS
DONNANT LIEU À FONGIBILITÉ
Les opérations donnant lieu à fongibilité peuvent concerner soit le seul secteur sanitaire, soit le seul secteur médico-social, soit les deux secteurs.
1. Les opérations donnant lieu à fongibilité entre les objectifs de dépenses hospitaliers et l’OQN et, le cas échéant, entre l’objectif de dépenses de soins de ville sont principalement :
- la modification de tout ou partie de l’activité de soins d’un établissement de santé ;
- l’admission au service public hospitalier dont il convient de rappeler qu’elle doit répondre à un réel besoin et obéit à des règles précises ;
- la reprise ou la cession d’activités entre établissements relevant de l’OQN ou antérieurement de l’OQN et des établissements antérieurement financés par DG ;
- le changement de statut juridique d’un établissement privé ou d’un établissement public (centre hospitalier devenant hôpital local).
2. Les opérations donnant lieu à fongibilité entre les objectifs de dépenses hospitaliers et l’OGD et l’objectif spécifique sont principalement :
- la modification de tout ou partie de l’activité d’un établissement de santé en activité médico-sociale ;
- la signature de la convention tripartite pour une USLD qui reste sanitaire (relève de l’article L. 6111-2, 2o du code de la santé publique) et requiert un transfert de ressources de l’OGD-PA vers l’ODAM au titre de sa médicalisation (article L. 313-12 CASF). A cet égard, il convient de rappeler qu’aucun transfert de ressources de l’OGD-PA vers l’ODAM-USLD ne sera admis s’il vise à mettre en oeuvre des activités d’accueil de jour ou d’hébergement temporaire au sein d’une USLD. En effet, ces activités ont un caractère médico-social et ne peuvent être mises en oeuvre dans le cadre du budget annexe d’une USLD à caractère sanitaire ;
- la signature de la convention tripartite pour une USLD qui bascule dans le médico-social (devient EHPAD médico-social relevant de l’article L. 312-1 6o CASF) et requiert un transfert de ressources de l’ODAM-USLD vers l’OGD-PA qui supportera désormais son financement.
Nous vous rappelons que la prise en compte des opérations de fongibilité liées à la réforme de la tarification des EHPAD est subordonnée à la signature de la convention tripartite.
Par ailleurs, il convient de préciser que le besoin en création de places d’USLD ne peut être financé par suppression de capacité médico-sociale. Il devra faire l’objet d’un financement par redéploiement au sein des différentes activités sanitaires.
III. - PROCÉDURE À SUIVRE POUR LA DEMANDE
DE PRISE EN COMPTE DE LA FONGIBILITÉ
La demande de prise en compte de la fongibilité diffère selon le régime juridique ou de financement des établissements et le caractère de l’opération. Nous vous demandons de bien suivre la démarche détaillée ci-dessous, selon les opérations que vous avez à réaliser. Dans le cas où une opération donnant lieu à fongibilité concernerait deux autorités de tarification, le courrier qui doit être adressé en copie aux différents services de l’administration centrale compétents doit relater l’accord express conjoint sur l’opération.
Nous rappelons que l’opération de fongibilité n’est réputée validée qu’après accord express de l’administration centrale au regard des contrôles de cohérence et de l’opportunité des opérations. A défaut, elle ne sera pas prise en compte au niveau national.
De plus, les montants du transfert doivent distinguer l’effet sur l’année en cours et, le cas échéant, l’extension en année pleine sur l’année suivante.
1. Opérations donnant lieu à fongibilité entre les objectifs de dépenses hospitaliers et l’objectif quantifié national et, le cas échéant, l’objectif de dépenses de soins de ville
Un dossier, par opération, doit être adressé à la DHOS (bureau F2) comportant tous les éléments nécessaires à l’appréciation de la situation et l’évaluation des montants en cause et notamment :
- identification des structures concernées et no FINESS ;
- la nature de l’opération ;
- le calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération ;
- les éléments de quantification de l’activité et des moyens à transférer ;
- les coûts unitaires ou tarifs ayant servi de base à la valorisation (justificatifs des versements par l’assurance maladie) ;
- situation des praticiens dans la structure d’origine et celle à l’issue de l’opération ;
- le dossier relatif aux autorisations requises pour la réalisation de l’opération.
Les dossiers produits doivent permettre d’établir, d’une part, un état des lieux du coût pour l’assurance maladie de l’activité avant l’opération donnant lieu à la fongibilité et, d’autre part, l’évaluation du coût de l’activité assurée dans le cadre de la nouvelle structure.
Les dossiers peuvent être adressés à la DHOS pour instruction tout au long de l’année, la date limite d’envoi étant fixée au 31 octobre 2006 pour une prise en compte au 1er janvier 2007 dans le cadre de la fixation des objectifs de l’ONDAM.
2. Opérations donnant lieu à fongibilité entre les objectifs de dépenses hospitaliers, OGD et objectif spécifique, hors réforme de la tarification des EHPAD
La description de chaque opération est adressée au ministère (DHOS/F2, DGAS) sous forme d’un tableau par objectif concerné (synthèse régionale) accompagné d’un courrier au plus tard le 31 octobre 2006. A défaut, les opérations ne pourront être prises en compte pour la campagne budgétaire 2007.
Pour chaque opération, les éléments énumérés ci-dessous doivent être renseignés :
- identification des structures concernées et no FINESS ;
- la nature de l’opération ;
- le calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération ;
- le montant du transfert en dépenses autorisées pour le secteur médico-social et en produit de l’assurance maladie. En tout état de cause, le montant de crédits d’assurance maladie servant de base au transfert doit être celui du champ d’origine.
Par ailleurs, pour les opérations concernant l’OGD susceptibles d’entraîner des transferts entre objectifs supérieurs à 300 000 euros, nous vous demandons de bien vouloir en informer par courriel la CNSA (marc.bourquin@cnsa.fr) dès connaissance de l’opération envisagée pour instruction préalable.
Enfin, afin de s’assurer de la cohérence de ces opérations au regard du coût relatif d’une place dans le secteur médico-social, les tableaux transmis devront dorénavant faire apparaître le coût moyen à la place après prise en compte de l’opération de fongibilité.
3. Opérations donnant lieu à fongibilité entre les objectifs de dépenses hospitaliers et l’OGD liées à la réforme de la tarification des EHPAD y compris « la sincérité des comptes »
La description de chaque opération est adressée au ministère (DHOS/DGAS) sous forme d’un tableau par objectif de l’ONDAM (synthèse régionale) accompagnée d’un courrier au plus tard le 31 octobre 2006. A défaut, les opérations ne pourront pas être prises en compte pour la campagne budgétaire 2007.
Pour chaque opération, les éléments énumérés ci-desssous doivent être renseignés :
- identification des structures concernées et no FINESS ;
- la nature de l’opération ;
- date prévisionnelle de la signature de la convention tripartite ;
- le calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération ;
- le montant du transfert en dépenses autorisées pour le secteur médico-social et en produit de l’assurance maladie. En tout état de cause, le montant de crédits d’assurance maladie servant de base au transfert doit être celui du champ d’origine ;
- le coût moyen à la place avant et après le transfert envisagé ;
- le tableau joint en annexe relatif au contrôle de cohérence.
Par ailleurs, pour les opérations concernant l’OGD susceptibles d’entraîner des transferts entre objectifs supérieurs à 100 000 euros, nous vous demandons de bien vouloir en informer par courriel la CNSA (marc.bourquin@cnsa.fr) dès connaissance de l’opération envisagée pour instruction préalable.
Enfin, afin de s’assurer de la cohérence de ces opérations au regard du coût relatif d’une place dans le secteur médico-social, les tableaux tansmis devront dorénavant faire apparaître le coût moyen à la place après prise en compte de l’opération de fongibilité.
4. Informations complémentaires
Pour les établissements antérieurement sous dotation globale, seul le montant des recettes provenant de l’assurance maladie est à renseigner dans les tableaux figurant en annexe. En ce qui concerne l’ODMCO, il convient de distinguer le montant DAC et activité comme le stipulent les tableaux correspondants. En tout état de cause, le montant de dépenses d’assurance maladie servant de base au transfert doit être celui du champ d’origine.
Les tableaux en annexe, qui vous seront adressés par messagerie, sont à retourner par le même moyen aux directions concernées au plus tard pour le 31 octobre 2006.
Dans l’hypothèse où des rectifications seraient à opérer sur les transferts pris en compte au 1er janvier 2006, il vous appartient de les reporter sur les tableaux ci-joints accompagnés des pièces justificatives.
Toutes précisions relatives aux opérations de fongibilité du champ médico-social peuvent être demandées à la DGAS, au bureau 5C pour le secteur des personnes handicapées (Emmanuel Defrasnetél. : 01-40-56-87-05) et au bureau 2C pour le secteur des personnes âgées. Vous pouvez également vous adresser, s’agissant des opérations relevant du champ de l’OGD délégué à la CNSA àpolebudgétaire@cnsa.fr (tél. : 01-53-91-28-20).
Toutes précisions relatives aux opérations de fongibilité du champ sanitaire peuvent être demandées à la DHOS bureau F2 à Marianne Rigaut (tél. : 01-40-56-65-48) pour les établissements ex-OQN et OQN et à Mme Christine Tacon (tél. : 01-40-56-49-67) pour les autres établissements.
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Le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, J. Castex |
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Le directeur de la sécurité sociale, D. Libault |
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Le directeur de la caisse nationale de solidarité pour autonomie, D. Piveteau |
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Le directeur général de l’action sociale, J.-J. Trégoat |