SANT4 - Bulletin Officiel N°2006-11: Annonce N°26

Circulaire DHOS/F1/F4 n^o 2006/454 du 17 octobre 2006 relative aux modalités de suppression du taux de conversion en 2006 et 2007

Date d’application : immédiate
Référence : circulaire DHOS/F1/F4 n^o 2006/269 du 19 juin 2006 relative à la suppression du taux de conversion appliqué à la valorisation trimestrielle de l’activité des établissements de santé publics et privés désignés aux a), b) et c) de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
Textes abrogés ou modifiés : remplacement des annexes 1 et 2 de la circulaire DHOS/F1/F4 n^o 2006/269 du 19 juin 2006.
Annexes :
        Annexe    I.  -  Valorisation de la part assurance maladie ;
        Annexe   II.  -  Illustration de la valorisation de la part assurance maladie sur les séjours ;
        Annexe  III.  -  Champ des prestations et fichiers correspondants.
Le ministre de la santé et des solidarités ; à Mesdames et Messieurs les directeurs d’agence régionale de l’hospitalisation, Mesdames et Messieurs les préfets de région, directions régionales des affaires sanitaires et sociales, Mesdames et Messieurs les préfets de département, directions départementales des affaires sanitaires et sociales, Mesdames et Messieurs les directeurs d’établissement de santé public et privé antérieurement en dotation globale.
    La présente circulaire a pour objet de présenter les aménagements apportés au calendrier de mise en oeuvre de la suppression du taux de conversion et de compléter les informations techniques diffusées par la circulaire du 19 juin 2006. Les annexes 1 et 2 de cette dernière circulaire sont abrogées et remplacées par les annexes 1, 2 et 3 de la présente circulaire.

    Pour tenir compte des délais d’adaptation des systèmes d’information, la suppression du taux de conversion interviendra en deux temps :
    -  lors de la transmission des données d’activité du 3^e trimestre 2006 pour les établissements techniquement prêts à transmettre les fichiers RSFA et VIDHOSP tels que décrits dans la circulaire du 19 juin 2006. Il est rappelé que la suppression du taux de conversion doit concerner simultanément les séjours et les actes et consultations externes et s’appliquer rétroactivement à l’ensemble de l’activité depuis le 1^e^r janvier 2006. La date limite de remontée trimestrielle des données d’activité est fixée au 15 novembre, soit un mois après la mise à disposition de l’ensemble des outils sur le site de l’ATIH ;
    -  généralisation obligatoire à tous les établissements lors de la première transmission des données d’activité de 2007.
    Il est rappelé que dans le cas où l’établissement ne passerait pas au nouveau dispositif, le taux de conversion qui lui sera appliqué sera actualisé pour l’ensemble de l’année 2006. Les dotations (DAC, DAF, MIGAC, forfaits annuels) ne sont pas affectées par la suppression du taux de conversion - ni par son actualisation - et ne seront donc pas recalculées dans ce cadre.

II. - LOGICIELS MIS À DISPOSITION PAR L’ATIH
1. Choix pour 2006 de la suppression ou du maintien
du taux de conversion

    Pour l’activité MCO, une nouvelle application, MAT2A STC, a été mise en place sur ePMSI pour permettre le traitement des données dans le cadre de la suppression du taux de conversion. L’établissement aura donc le choix entre les deux applications (MAT2A et MAT2A STC) s’il a produit l’ensemble des fichiers nécessaires aux traitements de chacune d’entre elles. Des nouveaux tableaux permettront de faire des contrôles, de vérifier le nombre de patients pris en compte ainsi que de connaître le case mix des patients non retenus. Ils trouveront également la valorisation de leurs données allant jusqu’au calcul du nouvel arrêté de versement. Les établissements pourront ainsi prendre leur décision après s’être assurés qu’ils sont véritablement techniquement prêts.
    La transmission des fichiers communs aux deux applications pourra se faire indifféremment suivant MAT2A ou MAT2A STC : il s’agit des fichiers de RSA, de molécules onéreuses, de DMI, d’IVG, d’ATU, de FFM et de consultation et acte externe hors urgence (en effet, dans le cadre de MAT2A STC, seuls les actes d’alternative à la dialyse en centre seront pris en compte).
    La transmission des fichiers spécifiques se fera par les applications concernées :
    -  MAT2A STC : fichier de RSFA ;
    -  MAT2A : fichier de consultation et actes externes aux urgences, forfaits techniques.
    Les traitements sur les deux applications doivent se faire de manière indépendante.
    La validation, quant à elle, ne pourra être réalisée que sur une seule des deux applications, ce qui déterminera le choix de l’un ou l’autre dispositif pour la fin de l’année 2006. La validation des traitements suivant MAT2A STC, par exemple, entraînera l’impossibilité de validation suivant MAT2A.
    L’activité HAD fera l’objet d’un traitement spécifique. MAT2A HAD a été modifié pour permettre l’analyse du fichier contenant les informations administratives du patient permettant la suppression du taux de conversion. En l’absence de ces informations, le taux de conversion sera appliqué. Dans le cas contraire, ce sont ces informations administratives qui seront prises en compte.

    Les logiciels nécessaires au traitement des données au sein des établissements ont été mis à jour pour prendre en compte les nouvelles variables nécessaires à la mise en oeuvre de la suppression du taux de conversion : MAGIC, GENRSA, PAPRICA, ePOP-MCO et ePOP-HAD.
    Le logiciel FICHSUP a été mis à jour pour tenir compte des évolutions des tarifs ainsi que des nouvelles listes de molécules onéreuses et des DMI.
    Un nouveau logiciel a été développé pour la génération des RSFA concernant l’activité externe des établissements dans le cadre de la suppression du taux de conversion : PREFACE.
    L’ensemble de ces logiciels seront disponibles en téléchargement sur le site de l’ATIH (www.atih.sante.fr) dans le courant de la semaine XX.
III.  -  CALCUL DE LA PART ASSURANCE MALADIE DANS LE CADRE DU DISPOSITIF DE SUPPRESSION DU TAUX DE CONVERSION
    Les dispositions qui suivent ne concernent que les établissements qui choisissent de supprimer leur taux de conversion dès 2006.

L’enrichissement des fichiers par les données administratives du patient permet d’appliquer aux tarifs des actes, consultations et séjours le taux réel de prise en charge par l’assurance maladie de chaque prestation transmise dans les RSFA et VIDHOSP. Les annexes I et II ci-jointes modifient l’annexe I de la circulaire du 19 juin 2006 ; elles exposent de manière théorique la valorisation d’un séjour selon la situation du patient à l’égard des exonérations de ticket modérateur et de forfait journalier.
Le taux de T2A de 35 % en 2006 s’applique aux montants ainsi valorisés. Aucune modification n’est apportée aux dotations (DAC, DAF, MIGAC, forfaits annuels).

    Les ATU, les FFM, la dialyse et les IVG feront l’objet encore en 2006 d’un FICH SUP (cf. annexe III). A défaut de pouvoir appliquer à chaque prestation son véritable taux de prise en charge, les dispositions suivantes ont été retenues :
    -  prise en charge à 100 % de la dialyse ;
    -  application d’un taux de conversion unique de 98 % pour les ATU, FFM et IVG.

    Les règles de facturation énoncées dans la circulaire du 19 juin ont été complétées et précisées sur la foire aux questions mise en ligne sur le site de l’ATIH. Les ajustements éventuellement nécessaires seront apportées de la même manière.
    Des réponses seront apportées avant la fin 2006 concernant le traitement des dossiers incomplets en fin d’année. La facturation des séances de radiothérapie fera l’objet de consignes nouvelles pour l’année 2007.
    Les ARH sont invitées à diffuser la présente circulaire auprès des établissements publics et privés concernés. Les établissements informeront leur ARH de l’avancement de leurs travaux préparatoires à la suppression de leur taux de conversion et du choix qu’ils envisagent de faire en 2006. Les difficultés d’application de la présente circulaire seront signalées à l’ARH ainsi qu’au ministère à l’adresse suivante : regles-financ-hosp@sante.gouv.fr.

Pour le ministre et par délégation :
La directrice de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins,
A. Podeur

    Pour chaque séjour, le taux du ticket modérateur à percevoir compte tenu des caractéristiques administratives du patient sera disponible. La recette d’assurance maladie, dans une hypothèse d’un taux de T2A à 100 % d’activité, est égale au tarif du séjour (GHS), affecté le cas échéant du coefficient géographique, auquel est appliqué le taux réel de prise en charge. Ainsi l’établissement reçoit un financement théorique calculé sur les bases suivantes (hypothèse d’un taux de T2A à 100 %) :
    a)  Un ticket modérateur (TM) perçu auprès du patient ou de sa mutuelle, calculé sur le tarif journalier de prestation, lequel couvre les charges financées à la fois par le tarif du GHS et par les dotations MIGAC et forfaits annuels : en acquittant un ticket modérateur, on peut donc considérer que le patient acquitte un TM sur le tarif de son séjour ou GHS, d’une part, et sur les différentes dotations reçues par l’établissement, d’autre part ;
    b)  Le cas échéant, des forfaits journaliers (FJH), lesquels viennent dans ce cas pour l’assuré en déduction du TM, sauf le forfait journalier du jour de sortie ;
    c)  Une part assurance maladie calculée sur le tarif du GHS et valorisée au taux réel de remboursement selon le taux de prise en charge de l’assuré en 2006, alors qu’elle était valorisée au taux de conversion en 2005 ;
    d)  La somme de ce TM, des FJH et de la part assurance maladie (a + b + c), perçue par l’établissement, devrait, par construction, être supérieure au tarif du GHS complété des FJH, puisqu’elle inclut une fraction de TM sur les dotations MIGAC et forfaits annuels.

Les informations relatives aux actes et consultations externes transmises correspondent à celles calculées dans le cadre d’une pseudo-facturation à l’assurance maladie. Elles comportent le taux de prise en charge ainsi que le montant pris en charge par de l’assurance maladie. C’est ce montant qui sera retenu dans le cadre de la valorisation de cette activité.

ANNEXE II
ILLUSTRATION DE LA VALORISATION DE LA PART ASSURANCE MALADIE SUR LES SÉJOURS
1. Formule

	VALEURS	COMMENTAIRES
Tarifs journaliers de prestations (TJP)	TJP
Forfait journalier (FJ)	FJ
Durée de séjour (DS)	DS
GHS	GHS
TR (taux de remboursement)	TR
TM (taux de ticket modérateur)	TM	’’= 1 - TR

	ASSURÉ REMBOURSÉ À 80 %	ASSURÉ REMBOURSÉ À 100 %	ASSURÉ REMBOURSÉ À 100 % et exonération du FJ
TM modérateur acquitté par l’assuré (M_TM)	’’ = (TJPDSTM - FJ*DS)	0	0
Forfait journalier payé par l’assuré (M_FJ)	’’ = FJ*DS + FJ	’’ = FJ*DS + FJ	0
Montant à la charge de l’assurance maladie (M_AMO)	’’ = (GHS)*TR	’’ = (GHS)-(FJ*DS + FJ)	’’ = (GHS)
Recette totale de l’établissement (RCT)	’’ = M_TM + M_FJ + M_AMO	’’ = M_TM + M_FJ + M_AMO	’’ = M_TM + M_FJ + M_AMO

	VALEURS	COMMENTAIRES
Tarifs journaliers de prestations (TJP)	100
Forfait journalier (FJ)	15
Durée de séjour (DS)	5
GHS	575
TR (taux de remboursement)
TM (taux de ticket modérateur)		’’= 1 - TR

	ASSURÉ REMBOURSÉ À 80 %	ASSURÉ REMBOURSÉ À 100 %	ASSURÉ REMBOURSÉ À 100 % et exonération du FJ
TR	80 %	100 %	100 %
TM modérateur acquitté par l’assuré (M_TM)	25	0	0
Forfait journalier payé par l’assuré (M_FJ)	90	90	0
Montant à la charge de l’assurance maladie (M_AMO)	460	485	575
Recette totale de l’établissement (RCT)	575	575	575

LISTE DES FICH SUP	SITUATION EN 2006	OBJECTIF CIBLE
Médicaments onéreux et DMI facturés en sus du GHS	FICHSUP	FICHCOMP
IVG	FICHSUP	RSA
Prestations et séances relatives aux alternatives à la dialyse en centre	FICHSUP	FICHSUP
ATU	FICHSUP	RSFA
FFM	FICHSUP	RSFA
Actes et consultations externes, et forfaits techniques	RSFA	RSFA