Circulaire DHOS/01 no 2006-470 du 10 octobre 2006 relative au dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire - Organisation de la régulation des appels de permanence des soins et couverture assurancielle des médecins libéraux au sein des SAMU
NOR : SANH0630496C
Références : articles L. 6314-1 et R. 6315-1 à R. 6315-7 du code de la santé publique.
Annexes
I. - Liste des départements ;
II. - Relevé de conclusions de la réunion du 4 mai 2006 ;
III. - Etat des lieux au 31 décembre 2005.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information et diffusion]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs d’agence régionale de l’hospitalisation (pour information).
Les travaux menés dans vos départements depuis la parution des nouvelles dispositions relatives à la permanence des soins en médecine ambulatoire en avril 2005 ont permis d’améliorer ce dispositif.
Pour autant, les conclusions du récent rapport de la mission d’inspection conjointe menée par l’inspection générale des affaires sociales et l’inspection générale de l’administration concernant l’évaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire justifient de nouvelles évolutions qui passent pour partie par les modifications réglementaires et surtout par une meilleure utilisation des dispositions déjà existantes.
Vous trouverez ci-joint à titre d’information le relevé de conclusion de la réunion du 4 mai dernier, au cours de laquelle le ministère de la santé et des solidarités a déterminé les mesures à prendre pour améliorer le dispositif.
Sans attendre les modifications réglementaires à venir, je souhaite que les évolutions portant sur l’améloration de l’adaptation de la sectorisation, sur le lien avec les missions régionales de santé et sur le développement de la participation des médecins libéraux à la régulation préalable des demandes de permanence de soins soient rapidement mises en oeuvre.
1. L’amélioration de la sectorisation
Dans de nombreux départements, les échanges entre vos services et les acteurs du dispositif de permanence des soins ont permis de redéfinir une sectorisation mieux adaptée à la demande de la population et à l’offre de soins existante, tout en réduisant le nombre de secteurs.
Pour autant, ce travail n’a pas abouti dans certains départements, notamment sur le deuxième partie de nuit. Ainsi, dans ces départements, la taille, et donc le nombre des secteurs, apparaissent inadaptés au regard de la demande des soins, mais également de l’offre libérale existante et de ses perspectives démographiques. Dès lors, je vous invite à poursuivre les travaux en partenariat avec les médecins libéraux mais également les représentants des urgentistes afin d’aboutir rapidement à une sectorisation plus resserrée, notamment en deuxième partie de nuit, laquelle, sans remettre en cause les conditions de travail des médecins libéraux, garantirait une meilleure couverture de ces secteurs dans un cadre financier plus rationnel.
Par ailleurs, le cahier des charges départemental peut prévoir que la permanence des soins en médecine ambulatoire est assurée, pour partie de la période comprise entre 20 heures et 8 heures, selon des modalités distinctes de celles s’appuyant sur des médecins de garde et d’astreinte exerçant dans ces cabinets et centres ou des médecins appartenant à des associations de permanence des soins (art. R. 6315-1 du code de la santé publique). Ces modalités sont définies en fonction des besoins de la population évalués à partir de l’activité médicale constatée et des délais d’intervention dans les différents secteurs du département.
Ainsi, bien que la prise en charge des demances de permanence des soins relève de la médecine libérale ambulatoire, il est possible dans certains secteurs sur la plage horaire de minuit à huit heures de faire assurer cette activité par le secteur hospitalier. Cette décision devra etre évaluée en termes de qualité du service rendu à l’usager et de charge de travail supplémentaire pour le système hospitalier, charge qui pourra s’accompagner d’un transfert d’envelopppes financières selon des modalités qui sont à déterminer. Elle devra etre concertée avec le SAMU et les services d’urgence potentiellement concernés.
Enfin, les dispositions de l’article R. 6315-1 concernant la variation saisonnière de la sectorisation et celles de l’article R. 6315-6 concernant le cahier des charges départemental, permettant d’adapter l’organisation du dispositif en matière d’effection et de régulation sur certaines périodes, notamment les périodes hivernales ou estivales, afin de garantir une meilleure réponse aux usagers en cas de pics épidémiques. Je souhaite donc que vous utilisiez toutes les possibilités offertes par ces dispositions du code de la santé publique pour adapter au mieux l’organisation de la permanence des soins aux évolutions prévisibles de la demande.
2. L’articulation avec les travaux
de la mission régionale de santé
Vous disposez, de par la loi, de la compétence pour arreter la sectorisation ainsi que le dispositif d’orgaisation et de fonctionnement de la permanence des soins. La loi du 13 aout 2004 portant réforme de l’assurance maladie a confiée aux missions régionales de santé le soin d’établir des propositions et de vous les transmettre pour dégager une cohérence des dispositifs départementaux de permanene de soins sur la région et une meilleure visibilité sur leur cout financier. Par ailleurs, il est souhaitable que les MRS évaluent l’impact de la mise en place d’une permanence des soins effective sur les recours aux services d’urgence. Aussi, il est important que leurs travaux puissent nourrir vos réflexions sur l’évolution du dispositif de permance des soins.
Il est donc essentiel de renforcer vos liens avec les missions régionales de santé pour assurer une meilleure articulation entre l’organisation de la permanence des soins mise en place dans votre département et les différents financements du dispositif.
3. Le développement de la participation des médecins libéraux
à la régulation des demandes de permanence de soins
L’organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire, mise en place en septembre 2003 et modifiée en avril 2005, repose sur l’instauration d’une régulation préalable à l’accès au médecin de permanence, qui est organisée par le SAMU. Cette régulation doit permettre de limiter à la situation des patients dont l’état le justifie l’intervention des médecins de garde et d’adapter le type d’intervention nécessaire.
Depuis 2003, vos départements se sont peu à peu dotés de dispositifs de régulation auxquels participent des médecins libéraux dans 70 départements. Ces dispositifs ont été organisés de façon très différente selon les cas : intégrés au SAMU, distincts dans les locaux du SAMU ou bien séparés du SAMU mais interconnectés avec ce dernier.
Le rapport de la mission d’inspection conjointe menée par l’inspection générale des affaires sociales et l’inspection générale de l’administration prone l’instauration d’une régulation couvrant l’ensemble du département et intégrée au SAMU ou située dans ses locaux.
Les départements dans lequels aucun dispositif spécifique de régulation des demandes de permanence des soins n’est actuellement mis en place et dont la liste est jointe en annexe sont invités à s’inscrire dans le cadre des orientations pronées par ce rapport et à finaliser ainsi leur dispositif d’ici au 31 décembre 2006.
Pour cela, vous indiquerez aux médecins libéraux qu’ils peuvent bénéficier de la qualité de collaborateur occasionnel du service public lorsqu’ils participent aux régulations intégrées au SAMU ou situées dans les locaux des SAMU.
Cette qualité, consacrée par le Conseil d’Etat, place sous un régime spécifique de responsabilité les particuliers qui, sans etre agents publics, ont participé au service public à la demance de l’administation. En effet, la responsabilité de l’administration est engagée sans faute à l’égard de ce collaborateur occasionnel pour les dommages qu’il aurait pu subir (CE ass. 22 nov. 1946, commune de Saint-Priest-la-Plaine). La responsabilité de l’administration est également engagée à l’égard des victimes pour les agissements du collaborateur dans le cadre du service public, ce dernier étant, le cas échéant, couvert des condamnations prononcées contre lui pour les dommages qu’il aurait pu causer (CE 21 octobre 1949, Mutuelle du Mans c/ministre de l’agriculture).
L’activité de régulation de l’accès des patients à cette permanence de soins, dont l’organisation est confiée au SAMU constitue une activité de service public prise en charge par l’administration. Le fait que, localement, la régulation se fasse par le numéro 15, ou bien, pour des raisons techniques, par un autre numéro à 10 chiffres ne change opar la nature de l’activité, ni la responsabilité de l’administration.
Au vu de ces éléments, vous voudrez bien inviter les établissements sièges de SAMU dans lequels les médecins libéraux assurent déjà la régulation des appels de permanence de soins soit au sein du centre de régulation et de réception des appels, soit au sein des locaux du SAMU, ainsi que les établissements dans lesquels cette régulation pourrait etre mise en place, à garantir aux praticiens libéraux la couverture assuranteille de leur responsabilité pour cette activité.
4. Impact de la simplification
des commissions administratives sur les CODAMUPS
Je vous informe que l’article 35 du décret no 2006-665 du 7 juin 2006 relatif à la réduction du nombre et à la simplication de la composition de diverses commissions administratives réintroduit à l’article R. 6313-1 du code de la santé publique les dispositions des articles L. 6313-1 et L. 6313-2, qui sont désormais abrogées conformément aux dispositions de l’ordonnance no 200-637 du 1er juillet 2004.
Cette modification textuellle ne remet pas en cause les arretés en vigueur de nomination aux comités départementaux de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires. En revanche, les arretés de renouvellement des membres du CODAMUPS devront désormais uniquement viser les dispositions des articles R. 6313-1 et suivants du code de la santé publique.
Mes services restent à votre disposition pour répondre à vos interrogations sur le sujet.
5. Remontées nationales pour suivre la montée en charge
du nouveau dispositif
Les nouvelles évolutions des dispositions réglementaires concernant la permanence des soins nécessitent de dresser un état des lieux du dispositif au 30 juillet 2006, permettant ainsi de mesurer l’évolution du dispositif, depuis le 31 décembre 2005. Dans cette optique, les directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales et les agents en charge de ce dossier seront destinataires dans les prochains jours d’un projet d’enquete, qui s’effectuera par voie électronique.
Ils recevront par voie électronique un questionnaire pré-rempli plus simplifié et plus structuré que les précédents. Chaque agent en charge du dossier devra compléter ce questionnaire directement sur Internet. Ils pourront etre aidés dans leur démarche par une aide interactive. Une fois les réponses validées, celles-ci seront automatiquement enregistrées et centralisées. Les erreurs de ressaisie seront donc évitées, facilitant ainsi l’étude statistique. Ce nouveau dispositif permettra d’avoir une gestion et un suivi plus simplifiés de cette enquête sur la permanence des soins, assurant ainsi un retour plus rapie de l’état des lieux consolidé auprès de vous.
Vous voudrez bien me tenir informé des difficultés que vous rencontrez dans la mise en oeuvre de ce dispositif en les communiquant à Mme Lavy (Laurence) (laurence.lavy@sante.gouv.fr).
X. Bertrand |
ANNEXE I
LISTE DES DÉPARTEMENTS SANS PARTICIPATION DES MÉDECINS À LA RÉGULATION DES APPELS DE PERMANENCE DES SOINS
Ardèche (07).
Ardennes (08).
Ariège (09).
Aube (10).
Corrèze (19).
Corse-du-Sud (2A).
Haute-Corse (2B).
Dordogne (24).
Drôme (26).
Indre-et-Loire (37).
Loir-et-Cher (41).
Haute-Loire (43).
Lot (46).
Lot-et-Garonne (47).
Haute-Saône (71).
Paris (75).
Seine-et-Marne (77).
Yonne (89).
Guyane (973).
ANNEXE II
OBJET - RÉUNION PERMANENCE DES SOINS DU 4 MAI 2006 -
RELEVÉ DE CONCLUSIONS
Pièce jointe : liste des participants.
A l’issue d’une présentation du rapport conjoint de l’IGAS et l’IGA sur l’évaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire effectuée par MM. Blanchard et Ollivier et d’un tour de table où l’ensemble des participants a pu s’exprimer, les propositions suivantes ont été formulées par le ministre de la santé et des solidarités et le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins :
- un comité national de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires qui comprendra la composition des CODAMUPS à l’échelon national et des représentants des pharmaciens, des dentistes et kinésithérapeutes sera créé par décret. Une première réunion sera organisée en septembre ;
- les dispositions organisant la permanence des soins seront modifiées pour permettre aux préfets de mettre en place le dispositif de permanence des soins le samedi après midi si nécessaire et d’organiser la régulation des appels également sur cette plage horaire. Le décret sera concerté et aura reçu l’avis du Conseil d’Etat avant l’été ;
- le nouveau cahier des charges type sera élaboré avant l’été ;
- des groupes de travail, qui devront suivre un calendrier et des ordres du jour précis, seront mis en place sur les sujets suivants :
- la prescription médicale téléphonique avec les ordres des médecins et des pharmaciens ;
- le conseil médical téléphonique, afin d’élaborer des règles de bonnes pratiques ;
- la délivrance et la rémunération des certificats de décès avec le ministère de l’intérieur et la chancellerie. Les conclusions de ce groupe devront être connues en septembre prochain ;
- une communication destinée au grand public sur la bonne utilisation du « 15 » avec l’Inpes et les professionnels de santé. Cette communication devra être effective au second semestre 2006.
Les préfets de département seront invités par voie de circulaire à :
- développer la participation des médecins libéraux à la régulation des appels dans les départements pour lesquels cette participation n’est pas encore effective ;
- inviter les établissements sièges de SAMU à offrir aux médecins régulateurs libéraux exerçant dans les régulations intégrées dans les CRRA ou situées dans les locaux du SAMU le statut de collaborateur occasionnel du service public ;
- poursuivre la réduction du nombre de secteurs de leur département en deuxième partie de nuit et veiller à ce que les demandes de permanence des soins soient prises en charge par la médecine libérale. Toutefois, en cas de carence de médecins libéraux sur cette période, une réflexion sera engagée sur la possibilité d’un transfert d’enveloppe financière en faveur des établissements qui seraient amenés au cas par cas, à prendre le relais des médecins libéraux ;
- adapter le dispositif de permanence des soins aux pics épidémiques ;
- renforcer leurs liens avec les MRS, pour assurer une meilleure articulation entre les différents financements sur la base d’ une évaluation des coûts.
M. Grall (Jean-Yves) sera missionné pour évaluer le fonctionnement et l’organisation des maisons médicales de garde et élaborer des propositions en vue d’un cahier des charges national.
Les tutelles (DHOS, DSS et CNAMTS) devront travailler pour permettre aux médecins salariés et médecins des mines de participer à la permanence des soins en médecine ambulatoire.
Le ministère poursuivra sa réflexion concernant la création d’un fonds spécifique chargé du financement de la permanence des soins.
Liste des participants
Pour le ministère de la santé et des solidarités :
M. Bertrand, ministre de la santé et des solidarités ;
M. Bohnert, directeur de cabinet ;
MM. Habert, Duvuax et Bonnet, conseillers techniques.
Pour la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins :
M. Castex, directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins ;
Mme Revel, sous-directrice de l’organisation du système de soins ;
Mme Lavy, bureau de l’organisation générale de l’offre régionale de soins ;
Pour la direction de la sécurité sociale :
M. Vinquant, chargé des fonctions de sous-directeur du financement du système de soins ;
M. Champion, chef du bureau des relations avec les professions de santé ;
Invités :
M. Van Roekeghem, directeur général de l’UNCAM ;
M. Regereau, président de la CNAMTS ;
M. Aubert, sous-directeur à la CNAMTS ;
MM. Bouet et Deseur, Conseil national de l’ordre des médecins ;
M. Bleichner (Gérard), président de la SFMU ;
M. Combier, vice-président de la CSMF ;
M. Caron, secrétaire général de la SML ;
M. Michel, MG-France ;
MM. Rigal et Hamon, FMF ;
M. Tarac, Alliance ;
M. Giroud, président de SAMU de France ;
MM. Pelloux et Fadgianelli, président et secrétaire général de l’AMUHF ;
M. François Stierle, président du SUH ;
M. Emmanuel Sarrazin, SNUHP ;
MM. Vincent, délégué général de la FHF, et LUCIET ;
M. Geffroy, délégué général de la FHP ;
Mme Cuif, secrétaire générale de la FEHAP ;
Mme Meiller, sous-directrice de la FNMF ;
M. Metais, président de la conférence des DARH ;
M. Boulanger, représentant la conférence des directeurs généraux de CHU ;
M. Piquemal, président de la conférence des directeurs de CH ;
M. Francis Fellinger, président de la conférence des présidents de CME de CH ;
M. Filippi, président de la FNMMG ;
M. Guérin, président de SOS Médecins ;
M. Charles Descours, personnalité qualifiée.
ANNEXE III
PERMANENCE DES SOINS. -
ETAT DES LIEUX AU 31 DÉCEMBRE 2005
Nombre de répondants : 100 DDASS.
I. - LES CODAMUPS
100 départements ont réuni leur CODAMUPS de septembre à décembre et 42 ont programmé une nouvelle réunion.
II. - SECTORISATION
100 départements ont élaboré leur sectorisation et l’ont validé en CODAMUPS.
Dans 93 départements, un arrêté de sectorisation a été pris au 31 décembre 2005 et 5 départements ont pris leur arrêté début 2006. 1 département a indiqué que cet arrêté était en cours d’élaboration.
III. - CAHIER DES CHARGES
90 départements ont élaboré leur cahier des charges et dans 4 départements, le cahier des charges est en cours d’élaboration.
87 départements ont validé leur cahier des charges en CODAMUPS. 1 département a indiqué que son cahier des charges était en cours de validation.
74 départements ont arrêté leur cahier des charges au 31 décembre 2005 et 2 départements ont pris leur arrêté début 2006. Dans 1 département, cet arrêté est en cours d’élaboration.
IV. - NOMBRE DE SECTEURS ET NOMBRE DE MÉDECINS
PARTICIPANT AU DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS
Au 31 décembre 2005, sur les 49 142 médecins généralistes libéraux recensés dans 86 départements, 34 269 participent au dispositif de permanence des soins, soit dans ces départements un taux de participation de près de 70 %.
Au 31 décembre 2005, le nombre de secteurs arrêtés par le préfet est de :
Pour les dimanches et jours fériés, 2 791 secteurs arrêtés auxquels il convient de rajouter 503 secteurs saisonniers. 1 département n’a pas donné cette information.
De 20 heures à 24 heures, 2 635 secteurs ont étés arrêtés. 3 départements n’ont pas donné cette information.
De 0 heure à 8 heures, 2 363 secteurs ont été arrêtés. 4 départements n’ont pas donné cette information.
Couverture des secteurs :
Pour les périodes « Dimanches et jours fériés », les 96 départements répondants indiquent que 142 secteurs ne sont pas couverts par un médecin libéral.
Pour les périodes de 20 heures à 24 heures, les 91 départements répondants indiquent que 128 secteurs ne sont pas couverts par un médecin libéral.
Les 80 départements répondants indiquent que 422 secteurs ne sont pas couverts par un médecin libéral après minuit (soit 19 % des secteurs).
48 départements indiquent une couverture de 100 % en seconde partie de nuits.
V. - RÉGULATION DES APPELS
DE PERMANENCE DES SOINS
2 183 médecins libéraux dans 70 départements participent à la régulation des appels de permanence des soins.
Dans 52 départements, cette régulation s’effectue au sein du SAMU.
Dans 42 départements, cette régulation est organisée de façon autonome dans le centre 15.
Dans 13 départements, cette régulation est organisée de façon distincte du centre 15.
VI. - CONVENTION ETABLISSEMENT
SIÈGE DE SAMU/CENTRE D’APPEL
Au 31 décembre 2005, 43 conventions ont été signées, 22 autres sont en cours de signature.
L’association la plus sollicitée est SOS Médecins.
VII. - RÉQUISITIONS
Pour la période de septembre à décembre, des réquisitions ont été effectuées dans 30 départements et ont concerné 3 838 médecins pour couvrir 5 167 périodes (dimanche et jours fériés/20 heures-24 heures/24 heurs-8 heures).
Toutefois deux départements (Gard et Ille-et-Vilaine), qui ont réquisitionné sur l’ensemble des périodes, concentrent à eux deux 69 % du nombre de périodes couvertes par une réquisition préfectorale.
Hors ces deux départements, 20 départements ont réquisitionné en deuxième partie de nuit, pour un total de 830 réquisitions sur la période, soit une moyenne de 207 réquisitions par mois, soit près de 10 réquisitions par mois et par département.
VIII. - MMG
181 MMG fonctionnant au 31 décembre 2005 ont été recensées :
109 sont situées dans un secteur urbain, 54 sur un secteur rural et 9 sur un secteur mixte. Pour 9 MMG, cette information n’est pas disponible ;
154 MMG ont leur accès régulé ;
59 MMG ont signé une convention avec le service d’urgence. Pour 3 MMG, la convention est en cours de signature.
IX. - INFORMATIONS AUX USAGERS SUR
LES MODALITÉS D’ORGANISATION DU DISPOSITIF
36 départements ont établi une campagne de presse pour informer les usagers sur les modalités d’organisation du dispositif.
Par ailleurs, dans 47 départements cette information a été délivrée par les cabinets libéraux.