SANT4 - Bulletin Officiel N°2007-5: Annonce N°134

MINISTÈRE DE L’EMPLOI,
DE LA COHÉSION SOCIALE ET DU LOGEMENT
MINISTÈRE DE LA SANTÉ
ET DES SOLIDARITÉS
Direction générale de l’action sociale

Sous-direction des personnes handicapées
Bureau des adultes handicapés (3B)

Circulaire DGAS/SD/3B n^o 2007-121 du 30 mars 2007 relative aux groupes d’entraide mutuelle pour personnes handicapées psychiques

Date d’application : immédiate.
Textes abrogés ou modifiés : néant.
Annexes :
        Annexe    I.  -  Tableau de bord des délégations de crédits aux GEM
        Annexe   II.  -  Fiche de suivi d’un GEM
        Annexe  III.  -  Relative au financement des GEM en 2007
Le ministre de la santé et des solidarités, le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille à Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales[pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]).

    Les travaux du comité national de suivi groupes d’entraide mutuelle pour personnes handicapées psychiques (GEM) ont permis de faire le point, avec des représentants des associations concernées (UNAFAM, FNAP-Psy, fédération d’aide à la santé mentale Croix-Marine) et des services déconcentrés, sur les conditions de mise en place de ces groupes prévus par la circulaire du 29 août 2005
    Il ressort de cette rencontre et des éléments que vous aviez bien voulu communiquer à la DGAS un certain nombre de constats que je souhaite vous communiquer.

1. Bilan de l’installation et du financement des GEM
au cours du 4^e trimestre 2006

    En 2006, 18 M ont été délégués aux DRASS (la troisième et dernière délégation étant intervenue le 13 octobre) au titre de la participation de l’Etat au financement de 259 GEM, dont 142 créés en 2006. Vous voudrez bien trouver, en annexe 1, le tableau de bord des opérations ayant donné lieu en 2006 à des délégations de crédits de la DGAS.
    Au début du 4^e trimestre 2006, 14 départements métropolitains (cf. note 1) n’avaient pas sollicité de crédits, ce qui ne signifie pas nécessairement qu’il n’existe aucune structure s’apparentant à un GEM dans ces départements, ou qu’il n’existe aucun projet de ce type en préparation. Ainsi, des initiatives sont signalées dans le Val-d’Oise, les Alpes de Haute-Provence, l’Oise ou en Haute-Corse. Dans les départements de l’outre-mer, seule la DDASS de la Guadeloupe a demandé à ce jour un financement pour de telles structures (3 dossiers GEM ont été montés en liaison étroite avec les services de l’Etat et ont vocation de par les sites retenus à couvrir l’ensemble des bassins de vie du département).
    Le maillage géographique s’est donc singulièrement renforcé ces derniers mois sous l’impulsion conjointe de l’UNAFAM, de la FNAP-Psy et de la fédération d’aide à la santé mentale Croix-Marine, mais aussi en raison d’une écoute et d’une implication de plus en plus fortes des DDASS et des DRASS dans ce domaine. Il apparaît également que les professionnels de santé perçoivent l’intérêt de cette démarche, en faisant bien la distinction entre les GEM et les initiatives de type « club thérapeutique » qui répondent à d’autres besoins, et sont demandeurs de partages d’expériences.
    Ce consensus sur l’utilité des GEM, à la fois comme moyen de partage entre usagers mais aussi d’ouverture sur la vie de la cité, ne doit pas cependant occulter quelques divergences d’interprétation sur le terrain qui méritent d’être évoquées et corrigées lorsqu’elles peuvent contrarier les objectifs d’un dispositif original et qui ne peut être confondu avec l’intervention d’établissements et de services médico-sociaux.

2. Les clarifications nécessaires
Le GEM comme facteur d’autonomisation des personnes

    Les GEM sont créés pour favoriser l’autonomie des patients. Ce présupposé est incompatible avec une approche de type tutélaire qui entretiendrait une relation de dépendance.
    Ainsi, lorsque les usagers n’ont pas pris eux-mêmes l’initiative, en créant une association, de constituer un GEM et n’en assument pas pleinement la conduite, l’organisme de parrainage et l’organisme gestionnaire, en tenant compte de la fragilité des personnes, doivent accompagner l’évolution du GEM vers l’autonomie la plus large.
    Ce principe d’organisation des GEM conditionne très largement le degré d’autonomie et de responsabilité effectives des personnes handicapées psychiques. Il n’exclut pas que ces dernières se fassent aider par des professionnels pour le fonctionnement et l’animation au quotidien de la structure, ce que rend possible la subvention versée par l’Etat.
    Certains documents relatifs à l’organisation interne de GEM existants révèlent des dispositions imposant aux usagers des obligations non acceptables : obligation d’effectuer une période d’essai, obligation de communiquer le nom d’une personne de confiance et du médecin traitant avec engagement à rencontrer celui-ci régulièrement. C’est au GEM de prendre les accords utiles avec les services de soins en cas d’urgence et à l’usager du groupe de communiquer, s’il le souhaite, certaines informations pouvant faciliter un contact en cas de besoin.
    Les associations têtes de réseau s’emploieront à faire corriger ces documents. Il conviendra que les DDASS invitent également, en tant que de besoin, les responsables des GEM, ou les organismes qui les gèrent, à modifier les règlements intérieurs imposant de telles pratiques. La conclusion en 2007 des avenants aux conventions déjà passées sera l’occasion de s’assurer que le nécessaire a été fait.

    Il apparaît que les groupements parrainés par la FNAP-Psy sont directement gérés par leurs usagers. Ils peuvent cependant faire appel à un professionnel extérieur pour, entre autres, assurer la tenue de leur comptabilité ou l’établissement des feuilles de paie des animateurs.
    Parce qu’elle a souhaité rendre les GEM accessible aux personnes en situation de grande souffrance et parce que, dans cette perspective, elle considère que les services offerts impliquent des compétences particulières dans la durée, l’UNAFAM a pris le parti de ne pas encourager la gestion directe des GEM par ses sections départementales. Elle privilégie en revanche le recours à des organismes gestionnaires confirmés, à charge pour ces derniers, en relation avec la section locale de l’UNAFAM de préparer et d’offrir en permanence aux usagers la possibilité de prendre, dans toute la mesure du possible, une responsabilité grandissante dans la gestion du groupe.
    Pour la fédération d’aide à la santé mentale Croix-Marine, la gestion financière, les contraintes de sécurité et la législation du travail qui demandent une certaine technicité, peuvent être assurées par l’organisme de parrainage. En revanche, pour le fonctionnement au quotidien, c’est à l’association d’usagers de l’organiser avec le soutien du ou des animateurs.
    Dans tous les cas, il faut considérer le parrainage comme une façon de préparer les GEM à se prendre en main et un moyen de les épauler au démarrage et en cas de survenue ultérieure de difficultés. En cas de gestion du GEM par un organisme tiers, le comité national de suivi insiste sur la nécessité de veiller à ce que des stratégies de renforcement d’implantation, des impératifs purement gestionnaires ou des comportement trop directifs vis-à-vis des usagers ne dénaturent pas l’essence des GEM. Ainsi une attention toute particulière doit être apportée aux intentions de ces organismes, à leur capacité à soutenir sans imposer, à rester disponibles en cas de besoin plus marqué et à s’effacer quand la situation le permet.
    Les GEM s’adressant à des personnes fragilisées, pouvant tomber plus aisément sous l’emprise de personnes ou d’organismes tentant pour des raisons diverses de les abuser, il est essentiel de bien vérifier qui sont les opérateurs et d’exiger une parfaite transparence quant au mode de gestion et de fonctionnement du groupe. Cette transparence est la contrepartie indispensable de la souplesse voulue pour les GEM.

    La circulaire du 29 août 2005 insiste fortement sur le partenariat, lequel constitue une obligation pour chaque GEM. Ainsi, au point 4 de l’annexe 1 de la circulaire (cahier des charges), il est indiqué que : « Pour remplir ses objectifs d’entraide et d’ouverture sur la cité, le groupe doit établir des relations de partenariat avec différents organismes. »
    Le comité national de suivi appelle fortement à l’inscription des GEM dans un réseau d’acteurs impliquant nécessairement le secteur sanitaire (secteurs psychiatriques concernés) et les communes, mais aussi très utilement le secteur social et médico-social (exemple : SAVS, SAMSAH, foyers d’hébergement, etc.). Ces partenariats peuvent notamment être formalisés au moyen de conventions.
    De même, il apparaît indispensable de connaître les dispositions arrêtées par les partenaires pour fixer la conduite à tenir en cas d’incident ou de situation pouvant provoquer un risque pour les personnes fréquentant le groupe, au-delà de la nécessité pour chaque groupe de souscrire une assurance responsabilité civile. Ces dispositions sur les conduites à tenir et sur les services et professionnels à consulter ou à alerter doivent être portées à la connaissance des utilisateurs du groupe et des animateurs.
    Pour aider au partage d’expériences et faciliter la collaboration, certaines régions comme la Bretagne et les Pays-de-Loire ont mis en place un réseau interrégional (le collectif GEM ouest).

    Si la circulaire du 29 août 2005 précisait que la dotation de l’Etat pour le fonctionnement du GEM pouvait varier en fonction notamment de l’importance du nombre d’adhérents et, par voie de conséquence, des besoins d’animation, le concept de « file active » ne paraît guère adapté pour des GEM qui n’ont pas la qualité de structures médico-sociales.
    S’il est normal que le GEM indique le nombre de personnes susceptibles d’être simultanément accueillies, le nombre de ses adhérents et son niveau de fréquentation, en revanche il ne convient pas de subordonner le versement de la contribution de l’Etat à la communication d’une liste nominative (noms et coordonnées) des personnes qui le fréquentent. Le GEM devra toutefois être en mesure de produire, en cas de visite de la DDASS, le document gardant la trace des adhésions enregistrées et du flux des personnes en liaison régulière avec le GEM. De même, des visites permettront-elles de constater l’effectivité de l’activité et son mode de réalisation.
    Il apparaît au comité national de suivi qu’au delà d’un certain seuil (environ 50 usagers), il est préférable de constituer un nouveau groupe ou des antennes.

Les missions des animateurs ont été clairement décrites dans le cahier des charges des GEM. S’il doit s’agir d’un permanent justifiant d’une expérience professionnelle dans la prise en charge de personnes rencontrant des difficultés ou présentant des troubles psychiques, la circulaire laisse au GEM le choix du type de professionnel auquel il confie ces fonctions. Cela n’impose pas, en particulier, de faire appel à un animateur diplômé au sens des conventions collectives en vigueur.

    Deux pratiques ont eu cours concernant le versement de la subvention à un GEM :
    -  soit la subvention a été versée alors que le GEM venait d’être créé mais n’était pas encore ouvert aux usagers, en particulier parce que les animateurs n’étaient pas encore recrutés ou opérationnels ;
    -  soit la DDASS a différé le versement de la subvention jusqu’à l’ouverture effective du GEM afin de pouvoir disposer de l’ensemble des éléments dont elle estime avoir besoin pour en fixer le montant.
    La première pratique a été largement majoritaire et s’explique notamment par le fait que les DDASS, et c’est particulièrement vrai pour la fin de l’année 2005, ne disposaient que de très peu de temps pour engager les crédits délégués par la DGAS. Cette pratique s’est poursuivie en 2006 dans de nombreux départements. Elle peut être admise sous réserve que la DDASS procède bien à tous les contrôles nécessaires de conformité du « projet » avec le cahier des charges, et vérifie ultérieurement que l’ouverture effective au public intervient dans des délais raisonnables et surtout en conformité avec le projet présenté par l’association (en particulier pour les partenariats).
    La seconde pratique très minoritaire, consistant à ne verser la subvention qu’à la condition d’une ouverture effective ou, à tout le moins, imminente du GEM, est parfois à l’origine de situations de blocage, l’administration attendant la création voire l’ouverture effective du GEM pour verser la subvention et le GEM attendant d’être sûr de pouvoir disposer de la subvention avant de finaliser notamment les recrutements d’animateurs. Pour cette raison, elle ne paraît pas très opportune.

    La circulaire du 29 août 2005 signalait, à titre indicatif et dans l’attente d’une meilleure connaissance des coûts réels de fonctionnement de structures encore inédites, que le montant de l’aide apportée par l’Etat, sous forme de subvention, pourrait atteindre en moyenne 75 000 en année pleine par groupe d’entraide.
    Ce montant ne constitue pas un minimum de subvention garanti à chaque GEM. Il convient d’en déterminer le niveau au vu de l’analyse de chaque dossier soumis. En particulier, la DDASS doit examiner l’étude des besoins à laquelle a procédé le GEM et les réponses qu’il entend leur apporter, notamment en termes d’animation (nombre d’animateurs), de conditions d’accueil (qualité, emplacement et superficie des locaux), voire d’organisation sur un territoire (par exemple un GEM « centre » complété par une ou deux antennes de proximité). Doivent être pris en compte les cofinancements éventuels, ainsi que les moyens humains ou logistiques apportés dans le cadre des partenariats noués. Les associations têtes de réseau constatent elles-mêmes que la subvention versée aux GEM pour leur démarrage n’a pas nécessairement à être reconduite au même niveau par la suite.
    Le montant de 75 000 ne pourra être dépassé que pour faire face à des circonstances ou à un mode d’organisation ayant un caractère exceptionnel : par exemple, un seul GEM dans le département qui oblige la structure à accueillir un nombre élevé de personnes et, par voie de conséquence, à mettre en place de larges plages d’ouverture au public en recrutant les animateurs nécessaires, voire à créer des antennes locales pour démultiplier l’action en direction des personnes handicapées.
    Le fait que 14 départements métropolitains et 3 départements d’outre-mer n’aient pas encore de GEM bénéficiant d’une subvention de l’Etat, que 17 départements n’ont qu’un seul groupe et que des GEM ont reçu en 2006 une subvention leur permettant de fonctionner sur plus d’une année pleine influencera la répartition des 20 MEuro dont dispose en 2007 pour les GEM la DGAS grâce au fonds de concours alimenté, en application de la loi, par la CNSA.
    Un travail doit par conséquent être conduit au niveau régional afin de proposer si nécessaire un rééquilibrage des crédits entre les départements afin de compléter la couverture du territoire. Cette proposition interviendra après concertation avec les DDASS qui auront établi leur propre ordre de priorité et ajusté, si nécessaire, les dotations prévues pour les GEM existants en fonction de l’analyse de leurs charges réelles en 2006 et des autres concours financiers ou matériels envisageables. Ce recalibrage du montant de certaines subventions et la remise en cause des conventions passées avec des organismes qui n’ont pas concrétisé leur projet ou n’ont pas respecté le cahier des charges pourront dégager une marge de manoeuvre très utile au profit du lancement de nouveaux projets.

    Un modèle de fiche de suivi des GEM était annexé à la circulaire du 29 août 2005. Vous trouverez, en annexe 2, un modèle actualisé permettant d’opérer au plan national la synthèse des informations nécessaires au suivi de la mise en oeuvre du dispositif.
    Ces fiches, à compléter par les services des DDASS ayant passé convention avec les associations et organismes gestionnaires des GEM, sont à adresser simultanément à la DRASS et à la DGAS (par messagerie électronique à camille.maillard-dojka@sante.gouv.fr).
    Sur la base des fiches précitées, des opérations éventuellement déjà signalées dans le PRIAC et d’un éventuel projet de rééquilibrage des financements antérieurement apportés aux départements de la région, les DRASS feront parvenir pour le 30 avril 2007 à la DGAS (par messagerie électronique à camille.maillard-dojka@sante.gouv.fr) une demande de financement au titre de 2007 en utilisant le modèle prévu en annexe III.
    C’est à partir de ces informations et de ces demandes que pourront être opérées les délégations entre les DRASS de l’enveloppe 2007 destinée aux GEM.

ANNEXE I
Tableau de bord des délégations de crédits
ANNEXE II
FICHE DE SUIVI D’UN GROUPE D’ENTRAIDE MUTUELLE

    Personne morale responsable du GEM (association d’usagers, parrain ou autres)
    Adresse
    Commune
    Code postal
    Représentée par
    Coordonnées et tél.
    Dénomination du GEM
    Adresse(s) (y compris des antennes)
    Commune
    Code postal
    Date de création de l’association d’usagers (adhérents du GEM) :
    Si l’association d’usagers n’est pas encore créée : la convention de financement la prévoit-elle ? A quelle échéance ?
    Date de signature de la convention de financement :
    Le signataire de la convention de financement est-il l’association d’usagers ?
Oui
Non
    Si non, précisez : parrain
Oui
Non
    Autres :
Date d’ouverture effective du GEM aux usagers :
    Signature de la convention de parrainage :
Oui
Non
Association ou organisme parrain :
    Forme juridique
    Dénomination
    Adresse
    Commune
    Code postal
Caractéristiques du groupe d’entraide mutuelle :
    Nombre de personnes susceptibles d’être accueillies :
    Nombre de personnes ayant adhéré :
Autres indications sur les usagers :
Document d’adhésion prévu entre la personne et le groupe d’entraide :

Caractéristiques du lieu d’accueil :
Les locaux sont-ils mis à disposition gratuitement ?

    Si oui, par quel type de partenaires ?
    Commune
    Etablissement hospitalier
    Autre
Intervenants :
Nombre d’animateurs salariés :         Nombre d’ETP :
        Fonctions :
        Qualifications (diplômes ou expérience professionnelle ou expérience personnelle) :
Nombre d’animateurs bénévoles :
        Fonctions :
        Qualifications (diplômes ou expérience professionnelle ou expérience personnelle) :
Activités :
    Accueil des personnes, tous les  ... (jours d’ouverture), avec un horaire de  ...  heures à ... heures.
    Nature des activités organisées et des services éventuellement proposés :
Gestion :
    La gestion de la subvention est-elle gérée par le signataire de la convention de financement ?
Oui
Non
    Si non, précisez quel est l’organisme gestionnaire :

Forme juridique
Dénomination juridique
Adresse
Commune
Code postal

Si oui, indiquez les conventions passées :
Avec la commune du lieu d’implantation

    Et autres (MDPH, organismes sociaux, collectivités locales...) :
    Financement :
    Charges 2005 :   Produits 2005 :
    Montant de la subvention attribuée par la DDASS en 2005 :
    Autres subventions :
    Concours autres que financiers (exemple : mise à disposition de locaux, matériels) :
    Charges 2006 :   Produits 2006 :
    Montants de la subvention attribuée par la DDASS en 2006 :
    Autres subventions :
    Concours autres que financiers (exemple : mise à disposition de locaux, matériels) :
    Charges 2007 :   Produits 2007 :
    Montant de la subvention qu’il est prévu d’attribuer en 2007 :
    Autres subventions :
    Concours autres que financiers (exemple : mise à disposition de locaux, matériels) :

        Si oui, quelle appréciation cette visite permet-elle de porter sur le fonctionnement du GEM ?
        Si non, quels autres éléments d’appréciation ont-ils été réunis ?
    2.  Modalités d’exercice du parrainage et effets escomptés sur l’association des usagers ?
    3.  Si le GEM est géré par un organisme tiers, quelle est la place laissée aux usagers dans son organisation et des étapes sont-elles prévues vers une gestion directe du GEM par l’association des usagers ?
    4.  Le cahier des charges est-il appliqué ? Si non, quels sont les écarts constatés et leur explication ?
    5.  Les moyens, les modalités de fonctionnement et les activités prévues sont-ils réellement mis en oeuvre ?
    6.  Les moyens financiers alloués par l’Etat au GEM doivent-ils être revus ? Si oui, pourquoi et de quelle manière ?

RÉGION

	Numéro de département	DÉNOMINATION du GEM	ASSOCIATION ou organisme support du GEM	COMMUNE d’implantation	FINANCEMENT de l’Etat attribué en 2005	FINANCEMENT de l’Etat attribué en 2006	FINANCEMENT de l’Etat prévu en 2007	OBSERVATIONS succintes

    Les GEM inscrits dans ce tableau vous semblent-ils couvrir les besoins ?
    Combien y a-t-il d’autres projets en attente ou en préparation ?
    Y a-t-il eu des dissolutions ou des fermetures de GEM en 2006 ? Si oui, précisez.
    Observations et commentaires

(1) Cantal, Puy-de-Dôme, Ardennes, Corse du Sud, Haute-Corse, Haute-Saône, Territoire de Belfort, Val-d’Oise, Aude, Aveyron, Pas-de-Calais, Oise, Alpes-de-Haute-Provence et Ardèche.