Direction de lhospitalisation
et de lorganisation des soins
Circulaire DHOS/F2 no 2007-248 du 15 juin 2007
relative à la mise en oeuvre du plan Hôpital 2012
NOR : SJSH0731390C
Date dapplication : immédiate.
Annexes :
Annexe I. - Cadrage administratif du plan Hôpital 2007 ;
Annexe II. - Tableau de répartition régionale de lobjectif dinvestissements de la première tranche du plan ;
Annexe III. - Méthodologie dinstruction des projets ;
Annexe IV. - Dossier type indicatif de réponse des établissements à lappel doffre régional.
La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de départements (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]).
Mon prédécesseur Xavier Bertrand a annoncé, le 13 février dernier, la prolongation du volet Investissement du plan Hôpital 2007 par le plan Hôpital 2012, qui permettra de maintenir, sur les cinq années à venir, le haut niveau dinvestissements quavait permis datteindre, sur la période 2003/2007, le plan Hôpital 2007.
Je souhaite que la mise en oeuvre de ce plan puisse sengager sans tarder, de façon à ce que, dans le cadre des arbitrages du PLFSS 2008, les premières opérations éligibles puissent être financées, en fonction de leur degré davancement, dès lannée prochaine.
La présente circulaire vous invite à initier, dans les prochaines semaines, avec les établissements de santé publics et privés, le travail dinventaire des opérations potentiellement éligibles au plan Hôpital 2012.
Vous êtes invités à préparer une première tranche de projets correspondant à la moitié de lenveloppe du plan Hôpital 2012 (cinq milliards deuros dopérations, financés à 50 % sur aides directes de lassurance-maladie, le solde - 2,5 milliards deuros - bénéficiant par ailleurs dune enveloppe dun milliard deuros de prêts de la Caisse des dépôts et consignations à taux préférentiels, dans des conditions qui vous seront précisées ultérieurement). Cette première tranche a été répartie sur la base des perspectives démographiques à horizon 2020, corrigées du coefficient géographique et dun coefficient dinsularité (DOM et Corse).
Les annexes jointes à la présente circulaire vous précisent les conditions techniques auxquelles devront répondre les projets pour pouvoir être sélectionnés en région par les ARH, puis validés au plan national.
Jappelle directement votre attention sur les points essentiels qui seront examinés lors de cette procédure de validation.
Caractère additif du plan.
Comme pour Hôpital 2007, leffort dinvestissements de dix milliards deuros qui est un montant plafond, sentend comme un effort supplémentaire, sajoutant aux investissements qui auraient été réalisés sans nouveau plan ; en pratique, le niveau dinvestissements régional constaté sur la période de réalisation du plan Hôpital 2007 doit être maintenu dans les cinq années à venir.
Nature des opérations éligibles
Deux catégories dopérations sont éligibles au plan sur les crédits qui vous sont délégués :
- les opérations de recomposition hospitalière et de mise en oeuvre des SROS (schémas régionaux dorganisation sanitaire). Vous privilégierez les regroupements de plateaux techniques publics et privés en veillant à la valorisation optimale des cessions immobilières qui en résulteraient ;
- vous serez également attentifs à linnovation et notamment aux projets partenariaux de recherche, développés au sein des CHU et pouvant justifier des équipements et, par exception, un investissement immobilier ;
- laccélération de la mise en oeuvre des SIH (systèmes dinformation hospitaliers), dès lors quelle correspond à une informatisation du processus de soins.
Par ailleurs, les surcoûts des opérations de mise aux normes exceptionnelles (normes parasismiques, désamiantage) peuvent faire lobjet dun financement spécifique accordé au niveau national par prélèvement sur lenveloppe de la seconde tranche du plan.
Les mises aux normes ne présentant pas un caractère dexceptionnelle ampleur, dépassant la capacité normale de financement des établissements de santé, ne sont pas éligibles au plan. De même, ne sont pas éligibles les opérations déjà engagées ayant donné lieu à un ordre de service.
Critères defficience
Tout projet doit intégrer la recherche de lefficience par la mobilisation des ressources propres - et notamment le produit des cessions immobilières -, le caractère réaliste de la programmation budgétaire et la cohérence avec les enjeux déquilibre financier dexploitation ; le retour sur investissement doit être assuré par le volume des ressources issues de lactivité.
En outre, les opérations immobilières retenues devront satisfaire aux critères defficience suivants :
- sociaux (qualité du travail, participation des personnels au projet, crèches, logements...) ;
- sécurité des accès à lhôpital et, par suite, de laccueil des personnes, des personnels et des biens ;
- qualité environnementale : compatibilité avec lobjectif du développement durable, tant au niveau de linvestissement que du fonctionnement ;
- organisationnels et damélioration des soins : priorité donnée aux opérations de coopération ou de mutualisation entre établissements ; recours aux outils mis en place par la MEAH...
Sagissant des systèmes dinformation hospitaliers, une attention particulière sera portée aux projets de télémédecine visant à optimiser lutilisation des ressources médicales.
Jattire votre attention sur leffet levier que doit produire ce plan dinvestissement pour accompagner la modernisation des établissements de santé. Vous veillerez donc particulièrement à éviter tout saupoudrage et à privilégier les projets qui impliquent des restructurations et concernent, par conséquent, plusieurs établissements : ces projets ne peuvent être autofinancés par un seul établissement et justifient, dans le cadre du schéma régional dorganisation sanitaire, un soutien financier spécifique.
*
* *
Vous êtes invités, sur ces bases, à transmettre les annexes ci-jointes aux établissements de santé ; les dossiers répondant à lensemble de ces critères - complétés, le cas échéant, par les dossiers de mises aux normes exceptionnelles - pourront être adressés par vos soins à la MAINH, pour le 30 novembre prochain, en vue dune validation par la DHOS.
Lélaboration du programme régional, la sélection des projets prioritaires à partir des projets des établissements, relèvent de votre responsabilité. A cet effet vous vous attacherez à respecter la démarche et à utiliser les référentiels, répertoriés en annexe, étant précisé que vous disposez, au sein de vos équipes, des compétences nécessaires avec les chargés de mission « investissement, SIH, efficience ».
Je vous précise expressément que si cette première « vague » de dossiers népuise pas la dotation qui vous a été déléguée, le montant de la dotation régionale vous reste acquis quel que soit léchéancier dengagement des opérations dans vos régions ; vous pourrez dès lors faire remonter une deuxième vague pour la fin du premier semestre 2008, à moins que vous ne souhaitiez cumuler le solde disponible avec la deuxième dotation régionale, qui ne devrait pas être déléguée avant 2009 et qui représenterait un total de cinq milliards deuros à léchelon national avant déduction de lenveloppe de mise aux normes exceptionnelles.
Je vous saurais gré de bien vouloir rendre compte à la DHOS selon le calendrier établi de lutilisation des crédits qui seront délégués et de signaler toute difficulté rencontrée dans lapplication de ces mesures.
La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, Roselyne Bachelot-Narquin |
ANNEXE I
CADRAGE ADMINISTRATIF GÉNÉRAL DU PLAN HÔPITAL 2012
I. - CADRAGE GÉNÉRAL DU PLAN
1. Les orientations
Ce plan a pour objectif daméliorer lefficience de loffre hospitalière et de poursuivre la modernisation technique des établissements de santé.
Deux priorités sont fixées :
- laccompagnement de la recomposition hospitalière et de la mise en oeuvre des schémas régionaux dorganisation des soins de troisième génération, au regard notamment de lobjectif dégalité daccès aux soins au sein du territoire de santé et de la finalisation du plan de modernisation des sites daccueil des urgences et des SAMU ;
- laccélération de la mise en oeuvre des systèmes dinformation hospitaliers, orientés sur linformatisation des processus de soins, et privilégiant les échanges dinformations tant internes quexternes aux établissements ;
- Par ailleurs, les travaux de mise aux normes de sécurité dont le coût, par leur ampleur, dépasse la capacité normale de financement des établissements de santé (exemple des mises aux normes antisismiques, de certaines opérations majeures de désamiantage), seront financés dans le cadre dune enveloppe nationale, au vu des projets que les ARH vont remonter à la MAINH.
2. Les structures et opérations éligibles
Sont éligibles :
- les établissements de santé publics et privés pour leurs activités sanitaires dhospitalisation dont les alternatives à lhospitalisation, et, sous réserve quelles remplissent certaines conditions, les structures de coopération. Sont donc exclus les établissements du champ médico-social. Il est précisé que les sociétés propriétaires de bâtiments affectés à des établissements de santé mais non exploitantes, nétant pas détentrices dautorisation, ne sont pas dans le champ des aides mentionnées ci-après ;
- dans ce cadre, pourront être financées des opérations réalisées par les établissements de santé soit directement, soit par des montages juridiques faisant appel en tout ou partie à des partenaires extérieurs (PPP, BEH notamment) ;
- les opérations ou tranches dopérations clairement identifiées dinvestissements immobiliers, ou systèmes dinformation, devant sengager rapidement, et à tout le moins, être en cours de réalisation avant la fin du plan. Par contre sont exclues du plan, les opérations déjà engagées ayant donné lieu à un ordre de service ;
- pour les opérations SIH, à titre exceptionnel et temporaire, les dépenses nécessaires à la conduite et la mise en oeuvre des projets.
3. Les critères déligibilité
Outre le respect dune des orientations générales, le projet devra répondre aux critères suivants :
- être fondé sur la recherche de lefficience :
- dans la conduite des projets :
- par le caractère réaliste de la programmation budgétaire évaluée en valeur fin de chantier ;
- par la mobilisation optimale des ressources propres dont un éventuel patrimoine « dormant » ;
- pour les EPS, par une utilisation adaptée des montages innovants (marché conception réalisation, PPP) ;
- par lassociation des personnels à lélaboration des projets ;
- dans le choix des investissements :
- par la maîtrise de leur impact économique et qualitatif. Pour atteindre cet objectif, vous vous appuierez sur les outils danalyse préconisés dans lannexe III « méthodologie dinstruction des projets par lARH » ;
- par une démarche visant loptimisation des organisations notamment par le recours aux outils mis en place par la MEAH et répertoriés dans lannexe III et par la priorité donnée aux projets répondant aux besoins de lensemble du territoire dimplantation. Vous veillerez à cet effet à encourager tout particulièrement les opérations menées en coopération entre deux ou plusieurs établissements ;
- prendre en compte les conditions de travail dans les solutions retenues, dans les domaines architecturaux et systèmes dinformation et favoriser ainsi lattractivité des métiers hospitaliers ;
- respecter lobjectif de développement durable : tant au niveau de linvestissement que des aspects relatifs à lexploitation.
II. - LES MODALITÉS DE FINANCEMENT
Lobjectif de 10 milliards dinvestissements fixé par le plan fait lobjet pour un montant de 5 milliards dinvestissements dun soutien spécifique de lassurance maladie. Ce dispositif est complété à hauteur de 2 milliards deuros, par des crédits à taux préférentiels de la Caisse des dépôts et consignations dont les modalités de gestion seront précisées ultérieurement.
Le volume global dinvestissement supplémentaire susceptible de bénéficier du plan sera de 10 milliards deuros ; ce montant est un plafond.
1. La définition des enveloppes régionales,
le calendrier de mise en oeuvre
La mise en oeuvre effective du plan interviendra en 2008.
Une première tranche indicative correspondant à une programmation de 5 milliards dinvestissements (annexe II) est répartie dès 2007 entre les régions sur la base du critère populationnel dynamique (horizon 2020), en tenant compte dune part des coefficients géographiques et dautre part dun coefficient dinsularité pour les DOM et la Corse.
Cette première répartition vous permet :
- dentreprendre un travail en amont avec les établissements de santé pour préparer la sélection des projets qui seront suffisamment prêts pour être éligibles à la première tranche du plan et de prévoir ceux qui seront présentés au titre de la seconde tranche ;
- délaborer votre programme régional pluriannuel dinvestissement, en cohérence avec les investissements hors plan ;
- lobjectif consiste à consacrer dans chaque région, un minimum de 15 % dinvestissements pour les SIH sur la totalité du plan. Pour la première tranche, le taux plancher sera de 10 % mais vous lancerez dès cette phase les actions de préparation susceptibles de permettre une nouvelle accélération des investissements en SIH pour la deuxième tranche ;
- vous transmettrez à la MAINH, avant le 30/11/2007, sur la base dun dossier type en cours de préparation, un premier état des lieux des projets éligibles qui seront classés par ordre de priorité suivant leur degré de maturité. Vous navez aucune obligation de répartir la totalité de votre enveloppe régionale de la première tranche dès cette date ;
- vous aurez la possibilité dajuster vos premières propositions et den ajouter dautres jusquà la fin du premier semestre 2008 ;
- deux étapes seront prévues pour la validation des dossiers de cette première tranche : lune dans les deux premiers mois de lannée 2008 et la seconde en septembre 2008 ;
- le solde de ce droit de tirage pourra être cumulé avec la seconde tranche.
Une deuxième tranche sera ventilée au plus tard au premier semestre 2009 sur la même base, après prélèvement dune enveloppe calculée sur la base des surcoûts des projets de mise aux normes identifiés lors de la première remontée. Cette enveloppe particulière est gérée au niveau national.
2. Le soutien financier au plan
Le soutien financier prévu dans le cadre du plan repose sur deux sources de financement :
- des aides en capital FMESPP attribuées sous forme de subventions ou davances remboursables ;
- des aides en fonctionnement attribuées sous forme de MIGAC ou de DAF, permettant de compenser des surcoûts liés au recours à lemprunt pour le financement des investissements, ou à lutilisation de montages juridiques tels le BEH, PPP, contrat de services partagés pour les systèmes dinformation...
Par ailleurs, des prêts à taux préférentiels seront accordés par la Caisse des dépôts et consignations selon des modalités précisées ultérieurement.
La décision daide pour tous les projets est guidée par le principe de base qui est celui de léquilibre financier qui doit être assuré à une échéance donnée par les produits de lactivité. Le soutien financier accordé doit donc être justifié notamment par la période de montée en charge de lactivité, la période de mise en oeuvre nécessaire pour laboutissement dun projet de restructuration dans la configuration prévue.
3. Les contreparties demandées aux établissements
bénéficiaires de soutiens financiers Hôpital 2012
Les soutiens financiers octroyés dans le cadre du plan et, les contreparties attendues en termes de nature et volume dactivités, de qualité, de population desservie, dégal accès aux soins, déquilibre économique, sinscrivent dans le cadre du contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens entre lARH et létablissement. Pour les établissements privés notamment ceux en situation de monopole, légal accès aux soins de la population doit être assuré par lexistence dune filière de soins en secteur 1. Le non-respect des engagements souscrits peut conduire à des sanctions sous forme de restitution de laide consentie.
III. - LE PILOTAGE DU PLAN
1. Au niveau régional :
instruction et arbitrage par les ARH
Lélaboration du programme régional, la sélection des projets prioritaires à partir des propositions des établissements, la notification individuelle après validation nationale et le suivi de la mise en oeuvre relèvent de votre responsabilité.
Vous bénéficiez dun temps dinstruction allongé, dune démarche et de référentiels répertoriés en annexe, enfin de compétences internes structurées avec les chargés de mission, « investissement, SIH, efficience ».
2. Au niveau national :
validation et évaluation
La DHOS assure la conduite globale du plan, assistée par la Mission nationale dappui à linvestissement hospitalier (MAINH) qui prépare et coordonne techniquement ces travaux en lien pour les aspects organisationnels avec la Mission dexpertise et daudits hospitaliers (MEAH). La validation du programme régional sassure de la cohérence de vos choix avec la grille danalyse et daide à la décision de lannexe III. Elle peut, par exception, conduire à un examen du dossier au fond.
Chaque année une revue annuelle des projets permet le suivi du plan et éventuellement son adaptation.
Après la mise en service des équipements, un bilan comparatif sera assuré entre les indicateurs pris en compte lors de la décision daide avec ceux constatés à la fin de lopération.
Pour vous permettre de préparer ce plan dans de bonnes conditions, un accompagnement spécifique sur lutilisation des outils daide à la décision dinvestir sera organisé par la MAINH et la DHOS à destination des équipes projets des ARH. Un module de formation sera proposé mi-juillet 2007 pour une mise en oeuvre en septembre-octobre 2007.
ANNEXE II À LA CIRCULAIRE DE LANCEMENT HÔPITAL 2012
RÉPARTITION DE LA PREMIÈRE TRANCHE DE LOBJECTIF DINVESTISSEMENT
A N N E X E III DE LA CIRCULAIRE DE MISE
EN OEUVRE DU PLAN HÔPITAL 2012
MÉTHODOLOGIE DINSTRUCTION DES PROJETS PAR LARH
Démarche proposée
Les projets HOPITAL 2012 relèvent de trois catégories très différentes :
- ls investissements immobiliers ciblés tout particulièrement sur les recompositions hospitalières, les dynamiques de coopérations et la mise en oeuvre des SROS 3 ;
- les investissements dans les systèmes dinformation et de communication ;
- les investissements de mise aux normes des établissements, notamment au regard des risques amiante, sismiques.
La grille dinstruction de lefficience des projets devra être adaptée à chacune de ces catégories. Cependant celles-ci ont en commun de devoir sinsérer dans les objectifs stratégiques de létablissement de santé, du territoire de santé et de la région et dêtre compatibles avec les équilibres économiques et financiers de létablissement.
Dans le nouveau paradigme de financement des établissements, ce sont les recettes qui conditionnent les charges et non linverse : un investissement surdimensionné, ou inapproprié, même subventionné, qui ne contribue pas globalement à la génération de recettes dexploitation, engage létablissement dans le cercle pervers du déséquilibre financier structurel.
Dans ce contexte, la recherche de lefficience nécessite une démarche commune à toutes les catégories dinvestissements sur la base de trois modules interactifs intégrant lanalyse de la dimension « établissement porteur du projet ».
Un premier module sera destiné à analyser la situation de létablissement et sa capacité à porter ses projets futurs ainsi que la pertinence stratégique du projet présenté dans ce cadre global.
Un deuxième module propose une démarche interactive danalyse de lefficience des projets présentés. Des développements et critères plus spécifiques pour chacune des trois grandes catégories seront présentés pour prendre en compte leurs particularités.
Enfin dans un troisième module devra être pris en compte limpact du projet sur les équilibres généraux budgétaires et financiers de létablissement et simuler les conditions de financement du projet optimisé.
Cette grille doit sadapter à une démarche itérative tenant compte à la fois de létape dinstruction entre les établissements et lARH, et de linteraction des différentes composantes de la grille. Elle devra également constituer la base du suivi du projet.
La méthodologie dinstruction proposée peut être dapplication différenciée en fonction de lampleur du projet et de la taille des établissements.
MODULE 1
Etablissement
Il sagit de mesurer lopportunité du projet au travers de la situation de létablissement ainsi que la pertinence stratégique du projet.
1.1. Diagnostic de létablissement et de sa capacité
à porter ses projets futurs
Objectifs : soutenir uniquement les investissements des établissements qui présentent les garanties de pérennité suffisantes ou dont les projets sinscrivent dans des activités reconnues pour leurs perspectives.
1.1.1. Diagnostic financier porté sur létablissement : (se rapporter aux fiches techniques 1 et 2 de la présente annexe)
Ce diagnostic peut sappuyer sur trois outils principaux : le diagnostic flash, les comptes financiers et le PGFP.
Loutil « diagnostic flash » comporte 43 indicateurs classés en deux catégories : ceux qui sont disponibles dans les bases ATIH et ARH et ceux qui, pour linstant, ne peuvent être recueillis quau niveau de létablissement.
Le diagnostic flash permet un premier diagnostic densemble de létablissement et de ses perspectives. Il utilise pour cela un nombre minimum dindicateurs financiers mais également de productivité et defficience confrontés aux référentiels professionnels ou positionnés sur les bases statistiques issues de la généralisation de cet outil de première analyse. Il ne se substitue en aucun cas aux outils plus spécialisés (audits, analyses comptables, financiers, organisationnels ou de performance...)
Les indicateurs relèvent de quatre catégories de questionnements (présentation de la liste des indicateurs en fiche technique 1 de lannexe III) :
- obtenir une image fidèle de la situation financière de létablissement et détecter sur ce champ les principaux problèmes ;
- appréhension de la performance des processus majeurs de létablissement ;
- situer le type dactivité, le dynamisme et lattractivité de létablissement ;
- représenter le profil en ressources humaines de létablissement et dégager des opportunités doptimisation. Lintérêt du diagnostic flash réside à la fois dans le recoupement des résultats obtenus sur les différents champs et indicateurs mais également dans la phase de restitution des résultats quantifiés entre létablissement et lARH.
Ces indicateurs sont systématiquement présentés avec des références permettant de positionner létablissement dans sa catégorie juridique. Ces référentiels aujourdhui largement statistiques ont pour vocation de muter vers de véritables référentiels de performance avec les consolidations des diagnostics menés avec les établissements et les ARH.
Les comptes financiers des trois années précédentes ; lexamen de ces comptes permet de connaître :
- lévolution des résultats dexploitation : CRP (compte de résultat principal) et CRA (comptes de résultats annexes) sur les trois années ;
- le rapport du résultat du CRP/les recettes du CRP ;
- lévolution de la CAF (capacité dautofinancement) ;
- la part de la dette dans les ressources long terme ;
- le rapport de la CAF/capital à rembourser chaque année ;
- le niveau du fonds de roulement à la fin de chaque exercice.
LEPRD de lannée en cours, le PPI (plan pluriannuel dinvestissement) et le plan global de financement pluriannuel (PGFP) :
- lEPRD qui est considéré comme une tranche annuelle de lexécution du PGFP ouvre la vision sur la situation projetée pour le futur ;
- le PPI comporte notamment une liste exhaustive des investissements prévus tant au plan immobilier quen équipements et en informatique, quil sagisse dopérations nouvelles ou dentretien et de renouvellement courant. Le PPI permet de mesurer les incidences financières propres aux opérations dinvestissements (amortissements, emprunts, etc.). Les données qui en découlent sont reprises de façon synthétique dans le PGFP ;
- le PGFP (plan global du financement pluriannuel) : cest à la fois un élément constitutif du projet détablissement et une annexe à lEPRD. En tant que volet du projet détablissement, il est soumis à la délibération du CA et à lapprobation de lARH. Par contre, lannexe PGFP à lEPRD nest pas soumise à approbation. Les établissements devront faire clairement figurer les hypothèses retenues pour établir leurs projections, notamment concernant :
- le taux dactualisation des opérations ;
- les durées damortissement retenues ;
- les hypothèses de taux et de durée des emprunts ;
- le montant du GVT retenu ;
- le taux dinflation ;
- la progression de lactivité et des recettes.
Le PGFP ou plan global de financement pluriannuel permet de connaître les prévisions faites par létablissement sur cinq ans des ressources quelle espère tirer de lexploitation (CAF), des « emplois » quelle envisage de réaliser et des modalités quelle prévoit pour leur financement (tableau des emplois-ressources) et enfin du différentiel « emplois-ressources » restant à couvrir par prélèvement sur fonds de roulement.
EPRD et PGFP sont des outils danalyse comptables et financiers spécialisés qui ont le double avantage dêtre appropriés par les acteurs, et tout à fait adaptés au nouveau mode de financement des hôpitaux. La constitution de séries historiques et leurs développements pluriannuels permettent de plus de garantir transparence et sincérité des comptes.
A lissue de cette démarche, on peut établir un diagnostic des forces et des faiblesses de létablissement sur la base de la grille danalyse qui est proposée en fiche technique 2 de ce guide méthodologique.
1.1.2. Analyse de lactivité et pérennité des parts de marché
Analyse de lactivité et hypothèses à 5/10 ans du maintien des lignes de produits (répartition actuelle entre les principaux acteurs, raisons dune éventuelle évolution...).
- activité : celle connue et celle prévue dans les années à venir au regard de lOQOS (objectif quantifié de loffre de soins) ;
- part de lactivité assurée au sein du territoire de santé dans les disciplines de létablissement (ceci au regard du réalisé) ;
- argumentation objectivée de toute prévision daugmentation dactivité : est-ce en relation avec un projet de restructuration de cette activité au sein du territoire ? Sinon, comment est-elle justifiée ? Part dactivité gagnée sur qui ? Explications des écarts à lobjectif prévu dans le SROS ?
Il est impératif de garantir linstruction des projets de prévisions dactivité qui seraient irréalistes. Sil apparaît difficile de cadrer strictement toute prévision sur les OQOS qui dailleurs ne couvrent pas toutes les disciplines, il devra être demandé dexpliquer, en apportant toutes les justifications et études chiffrées, tout écart significatif, soit par rapport à lexistant, soit par rapport aux OQO (cartes dattractivité médicalisées sur la base des séjours GHM, ou regroupements pertinents...).
Pérennité de lactivité
Il est impératif de veiller lors de linstruction à ce que les prévisions dactivité qui fondent le projet soient réalistes et durables. A cet effet, les critères suivants pourront être utilisés :
a) Existence dun socle suffisant dactivité
Les seuils dactivité généralement admis sont atteints ou dépassés (exemple : 2 000 interventions annuelles pour la chirurgie...)
b) Existence dun bassin de recrutement approprié à lactivité :
- le bassin de recrutement drainé par limplantation dactivité est dau moins X habitants (chiffre variable selon lactivité concernée) ;
- loffre locale fixe au moins X % de la population du bassin (id) ;
- labsence de projet concurrent susceptible de renforcer le taux de fuite hors du bassin.
c) Présence pérenne dans létablissement des « producteurs de soins » :
- âge des praticiens assurant le recrutement (chirurgiens, obstétriciens...) ;
- taux de postes vacants et rapidité à les pourvoir.
1.2. Opportunité stratégique du projet
1. Objectifs du projet.
Il est impératif que soit formulé précisément et de manière explicite lobjectif du projet avec une cible quantifiée.
2. Pertinence stratégique :
- intégration dans la stratégie de létablissement, apport et attentes (cohérence avec le projet détablissement) ;
- apport dans lamélioration de laccès aux soins et de la performance de loffre territoriale ou régionale (référence SROS).
3. Présentation des alternatives stratégiques au projet :
Il y a-t-il des alternatives, la question a t-elle été posée, des études ont-elles été faites ?
La mutualisation ou lexternalisation ont-elles été étudiées ?
4. Situation, articulation et classement du projet par rapport à lensemble des projets de létablissement.
1.3. Capacité globale de létablissement à porter ce projet
Equilibres financiers généraux
La logique du modèle T2 A conditionne le financement dun investissement à la capacité de létablissement à dégager une capacité de financement, cest-à-dire un solde positif recettes-dépenses. Létude préalable de sa capacité de financer ses investissements et de dégager des résultats relève du principe de précaution. La situation des établissements entrés dans un plan de retour à léquilibre devra faire lobjet dune attention toute particulière.
Compétences mobilisables
Pertinence de faire porter le projet par létablissement concerné : environnement médical et technique existant au sein de létablissement, caractère de complémentarité de ce projet par rapport aux activités assurées par létablissement.
Conduite de projet
Structures en place au niveau de la conduite des projets, expérience dans ce domaine.
Portage par des acteurs : médecins, personnel, conseil dadministration, élus locaux.
Cas particulier des projets, notamment informatiques, avec portage multiple.
Lanalyse de ce premier module peut conduire à conclure que certains projets doivent être écartés dès ce stade si la pertinence de la stratégie de létablissement nest pas acquise pour le portage du projet.
MODULE 2
Projet
2.1. Approche générale de lefficience dun projet
Analyse générale
A priori tout projet, immobilier, technologies, système dinformation a vocation à lefficacité et à léquilibre financier. Cest le contraire qui est lexception.
Pourquoi un nouvel hôpital conçu dans un dimensionnement adéquat, optimisé dans ses circulations et ses process de fonctionnement, à contraintes identiques, serait-t-il plus coûteux ?
Sauf à considérer que les contraintes doptimisation et defficience de celle-ci nont pas été intégrées dès la conception du projet, pourquoi une nouvelle technologie, à utilisation partagée sil le faut, ne serait pas rentable ?
Les retours dexpériences ont montré que maîtrise du budget et délais étaient très liés. Au-delà dun cycle court, un projet est difficilement maîtrisable du fait de la complexité et de la rapidité de lévolution de lenvironnement. La tenue et le suivi des délais constituent des indicateurs stratégiques du suivi des opérations.
Composantes de lefficience
Les dimensions conjointes de productivité et déquilibre financier dun investissement sont essentielles. Elles constituent dans la problématique de linstruction dune aide au financement, la dimension quasi exclusive de la démarche sous réserve de la validation stratégique du projet au regard notamment du SROS et de légalité daccès aux soins au sein du territoire de santé.
Cependant, une approche globale de lefficience nécessite de qualifier limpact du projet sur des champs aujourdhui difficilement quantifiables.
Plusieurs axes peuvent être dégagés sur lesquels des indicateurs devront être fixés :
- dimension sociale ;
- développement durable ;
- sécurité du malade et qualité de la prise en charge.
Pour ajouter à la qualification du projet et en complément à son analyse financière, trois axes - axe social, développement durable, sécurité du malade et qualité de la prise en charge - devront faire lobjet dune instruction complémentaire, dissociée de linstruction financière, par la recherche et le chiffrage dindicateurs assurant une meilleure qualification du projet.
2.2. Analyse de lefficience du projet
Tout projet dinvestissement, quelle que soit sa nature, son dimensionnement, son objectif ne pourra être qualifié defficient que si son instruction a respecté au minimum deux démarches :
1. Etre correctement dimensionné et adossé à un véritable projet organisationnel ;
2. Avoir fait lobjet dun chiffrage de son impact financier sur la base dune balance coûts /recettes et ou gains dexploitation.
2.3. La dimension organisationnelle : approche par catégorie
Le premier champ du dimensionnement du projet relève de démarches dorganisation, de remises à plat des process, de simulation et de conduite de projet dans lesquelles la dimension économique est systématiquement intégrée. Cependant les orientations et référentiels devront être différenciés entre les grandes catégories dinvestissements éligibles et notamment immobiliers et systèmes dinformation.
Le modèle développé par la MEAH sur lorganisation et le dimensionnement des blocs opératoires avec un logiciel de simulation et daide à la décision illustre parfaitement le type de démarche à promouvoir. Ils seront progressivement étendus à dautres champs (cf. fiche technique 3 du guide méthodologique).
Les outils et références de ces démarches danalyse defficience seront déclinés et présentés par catégorie dinvestissements, compte tenu de leurs spécificités : investissements de mise en sécurité, investissements immobiliers, SIH (systèmes dinformation hospitaliers).
2.3.1 Investissements de mise en sécurité
Le champ concerné est celui des mises aux normes de sécurité dont lampleur dépasse le niveau pouvant être assuré dans le cadre du financement normal des établissements. Cela vise en particulier les risques relatifs à la présence damiante et aux risques sismiques. LARH devra procéder à une évaluation précise, à la fois technique et financière, de ces opérations, en faisant apparaître les surcoûts spécifiques.
Dans le cadre de linstruction des projets, il est indispensable de sassurer que les mises aux normes obligatoires sont bien intégrées dans les PGFP des établissements de santé avec les coûts correspondants.
Dans tous les cas, les établissements auront intérêt à faire réaliser un schéma directeur technique (SDT) permettant de sassurer que les investissements prévus sinscrivent dans une démarche logique garantissant la meilleure utilisation des fonds alloués.
Voir liste des outils ci-après.
2.3.2. Investissements immobiliers
Dimensionnement correct du projet
par rapport aux besoins
Eléments dappréciation des besoins :
- examen de lactivité réalisée au cours des 3 précédentes années ;
- adéquation avec les OQOS (objectif quantifié doffre de soins) ;
- sil sagit dune activité nouvelle, appréciation du niveau des besoins du territoire de santé par lARH ;
- références bases de données MAINH sur les surfaces.
Coût estimé de lopération cohérente
avec les référentiels disponibles
Eléments dappréciation :
- référentiels MAINH ;
- coûts dopérations analogues dans la région ;
- indication des coûts du projet : coûts des travaux HT et TTC avec indication de la date dévaluation ; coûts TDC (toutes dépenses confondues) avec indication de la date dévaluation et coût en valeur finale (avec indication de la date prise en compte pour cette estimation).
Tableau des outils et indicateurs utilisables
pour linstruction des projets « immobiliers »
OBJECTIFS | OUTIL - INDICATEURS PRODUITS | DISPONIBILITE |
---|---|---|
Estimation de la dimensionnement de linvestissement. | Observatoire des coûts de la construction : - ratios coût HT travaux/mètres carrés/famille ; - ratio surface par lit et place/famille. |
Rapport no 5 du avril 2007 sur les traitements sur 200 opérations publiques et privées, accessible sur le site internet de la MAINH. |
Mise aux normes de sécurité. | Guide de mise en oeuvre du schéma directeur technique. N.B. - Ce guide, dans lequel les aspects réglementaires ne constituent quun sujet parmi les autres, pourra être utilement consulté pour situer le projet de mise en sécurité dans le contexte global de la maintenance technique de létablissement. |
Juin 2007, disponible sur le site internet de la MAINH. |
Choix dune procédure pour la réalisation des travaux. | Guides dutilisation des montages innovants (marché conception-réalisation - BEH et PPP). | Disponibles sur le site internet de la MAINH. |
Valorisation des actifs immobiliers. | Le guide Dynamisation des actifs immobiliers des établissements hospitaliers. | 1re édition doctobre 2005, disponible sur le site internet de la MAINH. |
Mesurer lefficience du projet. | Répertoires dindicateurs : - organisation des services dimagerie. Indicateurs de structure et dutilisation des salles de blocs opératoires ; - temps dattente et de passage aux urgences ; - organisation des services de radiothérapie dans les hôpitaux et cliniques ; - organisation de la restauration dans les hôpitaux et cliniques. |
Disponible sur le site de la MEAH. |
Mettre en oeuvre des projets dorganisation. | Référentiels « organisation » : - blocs opératoires ; - radiothérapie ; - temps dattente aux urgences ; - restauration ; - temps médical. |
Disponible sur le site de la MEAH. |
Dossiers méthodologiques : - modèle « organisation et investissement » applicable aux blocs opératoires. |
A partir de mai 2007 à la MEAH. |
2.3.3. Les systèmes dinformation
Lenjeu est de créer, par lexemplarité, un effet dentraînement dans linformatisation des établissements et lémergence dune véritable offre industrielle : seront éligibles les projets de référence réunissant les conditions de réussite et susceptibles de créer une dynamique effective de succès.
Les aides seront ciblées sur des opérations dinformatisation détablissements.
Laccent sera mis sur des démarches de mutualisation susceptibles de dégager les ressources nécessaires à la conduite des projets et den optimiser les gains. Dans ce cadre, pourront être également soutenues des opérations visant à linformatisation des servicesdurgences préhospitaliers ou à la mise en oeuvre de plates-formes dinteropérabilité.
Pour des raisons defficacité et de réalisme, les projets proposés nintègrent pas nécessairement tout le périmètre fonctionnel possible de linformatisation des processus hospitaliers. Cependant, ils devront répondre à trois conditions :
- intégrer un dossier informatisé de production de soins ;
- assurer la communication interne et externe par lutilisation dinfrastructures techniques et fonctionnelles (identifiant patient, services dannuaires, services de sécurité...) intégrant les référentiels nationaux disponibles ;
- être compatibles avec les échanges dinformations exigés par la modernisation du système de santé : alimentation et consultation du dossier médical personnel et facturation directe des soins aux caisses dassurance maladie.
Principes à suivre
Favoriser les projets des établissements qui mettent en oeuvre une réorganisation de lensemble des processus de létablissement, optimisant les apports des TIC, avec une approche de gestion de ressources humaines de soutien (accompagnement au changement, compétences, formation...).
Favoriser les projets dinformatisation des processus de soins sappuyant sur des solutions reproductibles et communicantes. Les solutions mises en oeuvre seront fondées sur des référentiels ouverts et des standards reconnus répondant aux exigences requises par la réglementation en termes de sécurité, de continuité de service et de confidentialité de laccès aux données de santé. Une attention particulière sera donnée à lévolutivité des solutions et à leur capacité de sadapter aux changements, notamment à lévolution de la réglementation.
Favoriser les établissements qui sengagent sur des objectifs à court terme, avec un calendrier maîtrisé, (prime aux projets à cycles courts de trois ans), avec des méthodes de conduite de projets adaptées. Seront privilégiés les projets dinformatisation de fonctions homogènes à léchelle dun établissement, permettant de produire des effets tangibles à court terme. Les financements seront débloqués, phase par phase, en fonction des déploiements effectivement constatés.
Favoriser les établissements qui investissent de manière significative.
La MAINH fournira par grande catégorie détablissements, sur la base dun benchmarking, des fourchettes hautes et basses dopération.
Favoriser les projets qui sinscrivent dans des démarches de complémentarités interétablissements à léchelon dun territoire de santé ou de la région. Ces démarches pourront porter :
- sur la mise en commun des maîtrises douvrage pour lachat dune solution commune et/ou de prestations de services externalisées de systèmes dinformation de type infogérance (ASP) ou haute disponibilité ;
- sur le partage de moyens techniques et humains nécessaires pour assurer la continuité de service et la sécurité des systèmes déployés.
Un projet SIH doit être soumis a priori à une contrainte déquilibre économique de ses surcoûts ; létude organisationnelle sur laquelle il est nécessairement construit devra mettre en évidence les engagements de gains organisationnels quil permet.
Pour faciliter la démarche, seront mises à disposition fin juin, au sein dun dossier « investissements SIH », deux grilles de références : une sur létat des lieux des systèmes dinformation et une autre sur lorganisation du projet.
Tableau des outils et indicateurs utilisables
pour linstruction des projets « SIH »
OBJECTIFS | OUTIL - INDICATEURS PRODUITS | DISPONIBILITÉ |
---|---|---|
Réorganiser les process de létablissement optimisant les apports des NTIC. | Etudes dorganisation : - blocs opératoires ; - urgences ; - radiothérapie ; - recouvrement ; - restauration. |
Sur le site MEAH études disponibles en 2007. |
Sinscrire dans un cadre dinteropérabilité interne et externe. | Référentiels interopérabilité et infrastructures : - cadre dinteropérabilité, RGI, RGS... ; |
Sur les sites du GMSIH, GIP CPS, GIP DMP, MAINH. |
- normes et nomenclatures déchanges ; - annuaires structures, professionnels de santé... ; - identité patient ; - sécurité ; - mobilité... |
||
Présentation du dossier SIH. Analyse de lapproche économique et des risques dun projet SIH. |
Guide de programmation SIH : - indicateurs de progression de maturité des SI dans les ES ; - montages du dossier SIH aux plans technique (dimensionnement, lot...) et financier (mutualisation, PPP, externalisation) ; - évaluation économique : méthodes danalyse de la valeur (Mareva), approche ROI... - évaluation des budgets SI selon le type dES. |
disponible fin juin sur le site de la MAINH. |
2.4. La dimension économique de léquilibre du projet
par lactivité ou business plan
Le retour sur investissement consiste à éclairer le rapport entre le coût dun projet et les bénéfices apportés à lorganisation.
Le plan déquilibre du projet par lactivité ou business plan par projet (nouvelle activité ou réorganisation) doit mettre en évidence le niveau dattente du seuil de rentabilité cest-à-dire à partir de quelle activité supplémentaire ou économies de charges létablissement couvre ses charges fixes et dégage une marge une fois quil a couvert ses charges variables (le taux de marge conditionne le financement du programme dinvestissement). Certaines activités peuvent être déficitaires mais doivent être rééquilibrées au sein de létablissement par des activités à plus forte rentabilité ou par des financements dédiés et pérennes.
Une large gamme doutils mettant en liaison coûts évalués et bénéfices attendus dun projet sont disponibles, des plus simples comme le retour sur investissement, le délai de retour, le cash flow actualisé jusquaux plus complexes comme le ROI, outil financier intégrant une actualisation des flux financiers de lentreprise. dont le champ dapplication est réservé à des projets très importants générateurs de flux financiers de grande ampleur.
Tableau des outils et indicateurs utilisables
pour linstruction économique des projets
Coût et dimensionnement de linvestissement. | Observatoire des coûts de la construction : - ratios coût HT travaux/mètre carré/famille ; - ratio surface par lit et place/famille. |
Rapport no 5 avril 2007 sur les traitements sur 200 opérations publiques et privées, accessible sur le site Internet de la MAINH. |
Estimation des coûts dexploitation des bâtiments. | Relation entre les coûts dinvestissements et les coûts dexploitation dun bâtiment. | Rapport de mars 2006, disponible sur le site Internet de la MAINH. |
Indicateurs de rentabilité : - analyse coûts-bénéfices ; - délai et taux interne de retour ; - analyse de la rentabilité économique dun projet (ROI) ; - valeur intrinsèque du projet ; - ce projet est-il économiquement pertinent ? Cet outil ne doit être utilisé en première intention que pour des projets immobiliers importants générateurs dactivité. |
Evaluation des impacts financiers dun investissement hospitalier : - guide dutilisation de loutil EIFIC-HOS ; - évaluation des impacts financiers dun investissement dans le cadre hospitalier. |
Disponible sur le site Internet de la MAINH. Une formation à lutilisation de cet outil pourra être assurée selon les besoins des ARH. |
Il semble cependant pertinent de rappeler les règles économiques de base aux promoteurs de projets qui pourraient être portés au perfectionnisme ou tentés par le surdimensionnement : un projet qui nest pas équilibré doit être compensé dans létablissement et il existe toujours des variantes pour optimiser.
MODULE 3
Le projet au sein de létablissement
Calendrier de réalisation du projet :
Coût du projet :
- coût des travaux (HT) et (TTC) avec indication du temps T de lévaluation ;
- coût de lopération TDC (toutes dépenses confondues) au moment T dappréciation du coût des travaux ;
- valeur finale de lopération (indication de la date prise en compte pour cette estimation) ;
- comparateur de coûts pour les BEH et montages de partenariats public-privé.
Classement de ce projet par létablissement par rapport à lensemble de ses projets :
Plan de financement proposé par létablissement :
Plan proposé avec une hypothèse dabsence daide Hôpital 2012
oui
non
Analyse de limpact du projet sur lexploitation (simulations) : ces simulations doivent au minimum indiquer les coûts prévisionnels par catégories de charges (titres) et les recettes attendues de lactivité avec lindication du moment où léquilibre dépenses/recettes sera atteint après la mise en service du bien :
prévisions dactivité cohérentes avec celles des 3 dernières années
oui
non
- calcul des produits tarification sur la base 100 % tarifs de lannée en cours
oui
non
- montant des charges dexploitation hors titre IV
montant
- charges dexploitation titre IV.
montant
Résultat de létude dimpact sur lexploitation :
- si résultat excédentaire voir réponse adaptée ;
- si résultat déficitaire > titre IV, revoir adaptation des moyens autres que titre IV ;
- si malgré loptimisation de ladaptation des moyens aux prévisions dactivité, un déficit persiste, passage à létape suivante de lanalyse en distinguant la part de déficit imputable au titre IV et celle relative aux autres titres de dépenses.
Outils utilisables lors de cette étape :
- tableau dactivité des trois dernières années (pour la cohérence des prévisions dactivité) ;
- étude des coûts et surcoûts dexploitation après mise en service du bien ; distinction par catégories de charges (titres) et modalités de leur compensation par recettes ou autres modalités à préciser. Cette étude doit être pluriannuelle et couvrir la période à lissue de laquelle le projet parvient à son équilibre intrinsèque recettes/dépenses ;
- outil détude de rentabilité financière du projet (type ROI). Cette étude sera utilisée pour les opérations importantes et/ou les établissements les plus fragiles, à linitiative des ARH.
Appréciation de léquilibre global de létablissement :
Létablissement, ayant inséré le projet dans le PGFP, peut-il intégrer le déficit prévisionnel du projet dans léquilibre global assuré par les autres activités : oui, nonsi non, passage à létape suivante.
Outils danalyse :
- résultats dexploitation CRPP des 3 dernières années ;
- CAF des 3 dernières années ;
- tableaux financiers du diagnostic flash ;
- PGFP.
A lissue de cette étape :
Létablissement ne peut pas absorber le déficit induit par le projet décision daide.
Montant de laide :
- calculé sur la base du résultat déficitaire du projet imputable au titre IV (intérêts financiers et amortissements) que létablissement ne peut pas absorber dans le cadre de son équilibre global ;
- aide accordée sous condition dengagement de mesures prises par létablissement de santé pour absorber le déficit éventuel persistant après intégration de laide Hôpital 2012 (mesures à préciser).
Outils :
- PGFP ;
- études des surcoûts du projet.
Taux daide décidée après cette phase :
Modalités de laide : (subventions FMESPP, avances remboursables ou aides aux surcoûts demprunts) :
- subventions FMESPP : en cas de surendettement de létablissement ; si la nature du projet le justifie (SIH) ;
- avances remboursables lorsque la productivité de léquipement est certaine à court terme et permet de dégager des plus values qui rendront possible le remboursement des avances consenties ;
- aides en fonctionnement des surcoûts demprunts souscrits.
Bilan à prévoir lors de la mise en service du projet :
Bilan comparatif des éléments pris en compte lors de la décision daide avec ceux constatés à la fin de lopération : au niveau du coût final de lopération, de son calendrier de réalisation ; des modalités de financement ; des modalités damortissement.
Bilan « un an après » avec lintroduction des charges et produits dexploitation :
- mesures des écarts ;
- explication des écarts.
FICHE TECHNIQUE 2 DE LANNEXE III
FICHE DE DIAGNOSTIC DE LÉTABLISSEMENT
Grille danalyse dopportunité du projet au regard de la situation de létablissement et évaluation de sa capacité à porter le projet.
1. Données du diagnostic flash : indiquer les années utilisées pour ce diagnostic
FORCES DE LÉTABLISSEMENT | INDICATEURS UTILISÉS | DONNÉES FOURNIES PAR CES INDICATEURS | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
2004 | 2005 | 2006 | 2007 | INTERPRÉTATION des données |
||
1) ... | ||||||
2) ... | ||||||
Faiblesses | Indicateurs utilisés | Données fournies par ces indicateurs | Interprétation des données | |||
2004 | 2005 | 2006 | 2007 | |||
Risques à court et moyen terme | Dans le délai de 5 ans | Dans le délai de 10 ans | remarques | |||
Pyramide dâge du personnel médical |
2. Diagnostic financier de létablissement
Outils utilisés : comptes financiers des trois précédentes années.
Résultats dexploitation du CRP (compte de résultat principal)
CRP | 2004 | 2005 | 2006 | EPRD. 2007 |
---|---|---|---|---|
Résultat : excédent ou déficit | ||||
Montant des déficits | ||||
Montant des excédents | ||||
Montant des produits | ||||
Rapport résultat s/produits |
Résultats dexploitation des CRA :
CRA | 2004 | 2005 | 2006 | EPRD. 2007 |
---|---|---|---|---|
Résultat : excédent ou déficit | ||||
Montant des déficits | ||||
Montant des excédents | ||||
Montant des produits | ||||
Rapport déficits s/produits |
Evolution de la CAF (capacité dautofinancement)
CAF | 2004 | 2005 | 2006 | CAF 2007 PREVU A LEPRD |
---|---|---|---|---|
Montant des CAF positives | ||||
Montant des IAF | ||||
Montant des produits (CRP + CRA) | ||||
Rapport CAF ou AIF/produits |
Niveau dendettement de létablissement
2004 | 2005 | 2006 | EPRD. 2007 | |
---|---|---|---|---|
Part de la dette dans les ressources long terme | ||||
Montant du capital à rembourser | ||||
Rapport CAF/capital à rembourser |
Niveau du fonds de roulement dans le bilan de sortie des trois années précédentes :
2004 | 2005 | 2006 | PRÉVISIONNEL 2007 | |
---|---|---|---|---|
Fonds de roulement global | ||||
BFR |
3. Projection sur la situation financière future de létablissement
Outils : EPRD de lannée en cours et PGFP présenté en annexe de lEPRD et OQOS.
Evolution de lactivité prévisionnelle sur les 5 années à venir.
2008 | 2009 | 2010 | 2011 | |
---|---|---|---|---|
Prévisions activité de létablissement en pourcentage dévolution | ||||
Indiquer les OQOS | ||||
Appréciation ARH sur ces prévisions |
Evolution prévisionnelle de la situation financière
2008 | 2009 | 2010 | 2011 | |
---|---|---|---|---|
Résultats prévisionnels CRP | ||||
CAF ou IAF prévisionnelle | ||||
Prélèvement prévisionnel sur FR | ||||
Apport prévisionnel au FR |
Evolution prévisionnelle du niveau dendettement de létablissement dans le cadre de son PGFP.
2008 | 2009 | 2010 | 2011 | |
---|---|---|---|---|
Montant des emprunts long terme | ||||
Part des emprunts long terme/ressources long terme | ||||
Capital à rembourser | ||||
CAF/capital à rembourser |
A lissue de cette analyse, un diagnostic peut être porté sur le niveau de risque financier de létablissement :
- risque 0 : la situation financière de létablissement est maîtrisée et sa production est dynamique ;
- risque 1 : la situation financière de létablissement est incertaine et activité fluctuante ;
- risque 2 : déséquilibre financier persistant et activité en baisse ;
- risque 3 : niveau de déséquilibre atteint le niveau de saisine de la chambre régionale des comptes.
FICHE TECHNIQUE 3 DE LANNEXE III
MODÈLE DOPTIMISATION MEAH
Construction des projets dinvestissement du plan Hôpital 2012 : combiner qualité et efficience en articulant activité, dimensionnement, organisation et financement
Un projet dinvestissement, quelle que soit son ambition, ne sera efficient que sil est correctement dimensionné et sil sadosse à un projet organisationnel précis.
La capacité de létablissement à maîtriser ces deux sujets va avoir un impact direct sur la dépense dinvestissement et sur les conditions futures dexploitation.
Lefficience devra être recherchée à tous les niveaux et intégrer la dimension « qualité de service » : délais de prise en charge, nombre détapes et dinterlocuteurs pour le patient, sécurité, accessibilité et visibilité, disponibilité des informations, confort et confidentialité, etc.
Il est réaliste denvisager de faire tourner le « modèle » sur chaque activité majeure de lhôpital : services cliniques, services médico-techniques, services logistiques, et denvisager dans un second temps un bouclage général englobant les BP (business plan) sectoriels en y additionnant les moyens communs pour vérifier in fine la viabilité du projet densemble sur léquilibre économique de lhôpital.
Il faudra probablement faire tourner le « modèle » plusieurs fois avant de parvenir à un équilibre satisfaisant pour chaque activité et pour létablissement dans son ensemble. Les responsables médicaux et soignants de chaque secteur devront être associés directement à la construction de toutes les hypothèses. Celles-ci seront précisément documentées car elles seront à la base du dossier que létablissement transmettra à lARH à lappui de sa demande de financement dans Hôpital 2012.
*
* *
La démarche comporte cinq étapes conduisant des prévisions dactivité à la construction de plusieurs hypothèses de business plans. A chacune de ces étapes, létablissement apporte des données internes ou des données communes quil va chercher dans les bases de la FHF, de lATIH ou de la MEAH.
1. Prévisions dactivité
Activité réalisée sur les trois dernières années ; variations dactivité infra-annuelles, par mois, par jour de la semaine (éventuellement par heure de la journée pour repérer pics et creux).
Prévisions dévolution générale de lactivité et de la discipline : incidence, évolutions démographiques, modalités de prise en charge, etc.
Répartition actuelle de lactivité du territoire entre les différents établissements ; parts de marché de létablissement ; hypothèses dévolution des principaux concurrents.
Hypothèses dévolution de lactivité pour létablissement : à cinq ans ; à dix ans.
Exemple : lactivité de radiothérapie a été en nombre annuel de nouveaux traitements de :
2004 | 670 |
2005 | 750 |
2006 | 830 |
Soit une augmentation annuelle de plus de 6 %.
Les prévisions montrent une augmentation des cas de cancer de 5 % par an. A cinq ans, lactivité passera donc à un peu plus de 1 000 nouveaux cas par an et en 2017 à 1 300 nouveaux cas par an.
On considère que létablissement ne prendra pas dactivité à ses concurrents sur le territoire.
2. Dimensionnement global
Ratios de productivité actuels de létablissement : par salle, par machine, par ETP médical, non médical.
Ratios de productivité observés dans les chantiers MEAH.
Choix dun objectif cible pour létablissement.
Exemple : en radiothérapie, le service produit actuellement ses 670 nouveaux traitements annuels sur deux accélérateurs. Il observe dans la base de données MEAH que cette productivité va selon les sites de 310 à 640 traitements annuels par machine. Il fixe son objectif à 500 nouveaux traitements par an et par machine.
3. Processus et organisation
Définir le chemin du patient en veillant à ce que chaque étape ait une valeur ajoutée, à minimiser le nombre dintervenants et dinterfaces, à enchaîner les étapes le mieux possible pour éviter les délais, à fixer des critères de qualité de la prise en charge à chaque étape...
Organiser la gestion du flux de patients attendus quotidiennement : fixer le volume à traiter à chaque étape en fonction du volume global attendu, en tenant compte des variations observées (sur lannée, la semaine, etc.).
Envisager les modalités de traitement des pics dactivité.
Définir les horaires de fonctionnement, la présence des personnels par catégorie, le contenu des fonctions, les compétences requises...
Définir les modalités de prise de rendez-vous, dédition des comptes rendus, de rythme des actes sur les machines, etc.
Recenser les services amont, aval ou médico-techniques avec lesquels le service travaille et les prestations attendues de chacun : nature, volume, périodicité, rythme, exigence de délais, de qualité...
Exemple de gestion de flux : chemin du patient en radiothérapie
Traiter 1 000 nouveaux patients par an revient à en accueillir tous les jours cinq à chaque étape du traitement : consultation, simulation, dosimétrie, mise en traitement.
Sur la base de 22 séances par traitement, avec 200 jours dactivité réelle par an (pour tenir compte des maintenance et aléas divers), le volume quotidien de séances doit être de 110 à réaliser sur deux machines.
Le rythme de programmation de séances observé dans les établissements MEAH est compris entre cinq et six par heure. Létablissement se fixe une cible de cinq par heure. Il doit donc faire fonctionner ses machines 11 heures par jour.
Chaque accélérateur est actionné par deux manipulateurs. Le besoin en manipulateurs peut être estimé à quatre par jour sur chaque machine, etc.
Relations :
- avec limagerie pour le scanner ;
- avec lanapathologie et la chirurgie pour la fixation de la première consultation.
4. Scénarios dorganisation et de dimensionnement
Il sagit de construire des scénarios tenant compte des éléments précédents et débouchant sur le chiffrage des moyens à mettre en oeuvre. Plusieurs hypothèses peuvent être envisagées en faisant varier le niveau dactivité, les modalités demploi des ressources (horaires douverture, rythme horaire de programmation, etc.).
Ces données vont alimenter directement les business plans de la phase 5.
Exemple de scénario en radiothérapie : deux accélérateurs, huit manipulateurs chaque jour pendant 220 jours, ouverture de 7 h 30 à 19 h 30, réalisation des dosimétries pendant le chevauchement quotidien des équipes, etc.
5. Business plan
Trois variables vont intervenir pour construire différents business plans :
- le volume dactivité : il fait lobjet dhypothèses tenant à lévolution de la morbidité, de la concurrence, etc. ;
- les tarifs (ou autres sources de financement externe) qui peuvent varier eux aussi (convergence, ajustement de la classification...) ; il peut sagir aussi (pour les plateaux techniques par exemple) des coûts observés dans la base nationale de coûts par séjour, ou encore dans la base dAngers ;
- les ressources nécessaires : salaires, amortissements des matériels, consommables...
Plusieurs business plans peuvent être construits en combinant différentes hypothèses sur lactivité, les ressources et les moyens ; ils aboutiront à des résultats différents. Ils permettront de vérifier la viabilité économique du projet, dajuster certains éléments dorganisation ou de ressources et de construire un projet dinvestissement.
FICHE TECHNIQUE 4 DE LANNEXE 3
LISTE DES DOCUMENTS ET OUTILS DE RÉFÉRENCE
Documents joints à ce dossier
Diagnostic flash hospitalier - Bases de comparaison - Version provisoire 6 du 9 février 2007.
Objectifs quantifiés (venues) en volume 2006-2011 - illustrations.
Territoire au sens du SROS.3 - Flux territoriaux « MCO » au sens de la classification ATIH.
Répartition des parts de marché 2005/territoire - Découpage « MCO » au sens de lATIH.
Répartition des parts de marché 2005/activité - Découpage « MCO » au sens de lATIH.
Documents disponibles sur les sites
utilisables pour lanalyse de lefficience des projets « Immobilier ».
www.mainh.sante.gouv.fr
Observatoire des coûts de la construction - Rapport no 5 mai 2007.
Etude sur la relation entre les coûts dinvestissements et les coûts dexploitation dun bâtiment - Rapport mars 2006.
Guide de mise en oeuvre du schéma directeur technique - Mai 2007.
Guides dutilisation des montages innovants (BEH, PPP, conception/réalisation).
Guide de dynamisation des actifs immobiliers des établissements hospitaliers. 1re édition - Octobre 2005.
Evaluation des impacts financiers dun investissement hospitalier - Guide dutilisation de loutil EIFIC-HOS - Evaluation des impacts financiers dun investissement dans le cadre hospitalier - Mai 2007.
www.meah.gouv.fr
Organisation des services dimagerie - Répertoire dindicateurs.
Indicateurs de structure et dutilisation des salles de blocs opératoires.
Temps dattente et de passage aux urgences - Répertoire dindicateurs.
Organisation des services de radiothérapie dans les hôpitaux et cliniques - Répertoire dindicateurs.
Organisation de la restauration dans les hôpitaux et cliniques - Répertoire dindicateurs utilisables pour lanalyse de lefficience des projets « Systèmes dinformation ».
www.mainh.sante.gouv.fr : rubrique MAINH/SIH
Indications sur les référentiels dinteropérabilité pour les programmes Tarification à lactivité - Dossier médical personnel - Urgences.
A paraître : guide dinvestissement SIH.
www.gmsih.fr : référentiels et méthodes GMSIH
Infrastructures :
- Accompagnement à la rédaction de la politique didentification des établissements de santé ;
- Annuaires (professionnels, structures, offre de soins) ;
- Guide daide à lélaboration du cahier des charges dacquisition dun annuaire ;
- Etude sur la CPS : état des lieux et recommandations ;
- Etude sur lidentification du patient ;
- Sécurité des systèmes dinformation des établissements de santé.
Production des soins :
- Analyse comparative des offres du marché de SI destinées aux établissements de santé sous OQN ;
- Analyse de lexistant et des besoins des systèmes dinformation de production de soins ;
- Analyse du marché des PGI et modalités dapplication dans les établissements de santé ;
- Mobilité et lergonomie du poste de travail dans les établissements de santé ;
- Système dinformation de production de soins : analyse des expériences des établissements de santé.
Pilotage et réformes :
- Etat des lieux sur le système dinformation de pilotage des établissements de santé ;
- Kit de base des tableaux de bord pour les établissements de santé ;
- Etude sur lallocation personnalisée dautonomie (APA) ;
- Analyse de loffre du marché concernant les logiciels de gestion du temps ;
- Etude sur la CCAM ;
- Impact de la T2A dans les systèmes dinformation ;
- Profil fonctionnel de sécurité relatif à la dématérialisation des échanges entre les établissements de santé et les AMO ;
- Etude sur le dossier médical personnel.
Méthodes :
- Alignement stratégique du système dinformation ;
- Méthodes et outils de conduite du changement dans les projets de système dinformation ;
- Etude sur lévaluation du ROI des SI ;
- Architecture et urbanisation des systèmes dinformations la production des soins.
Mode dutilisation des documents et outils de référence
CHAMP Type dopération |
FINANCES ÉCONOMIE | ORGANISATION | TECHNIQUE |
---|---|---|---|
1. Toutes catégories | Diagnostic flash hospitalier Documents comptables : EPRD, PGFP ATIH : répartition des parts de marché |
||
2. Hôpital ou pôles complets | Evaluation des impacts financiers dun investissement : Outil EIFIC-HOS (référentiel MAINH) | Référentiels MEAH, Organisation : imagerie, blocs opératoires, urgences, services de radiothérapie restauration |
IMMOBILIER Référentiels MAINH, observatoire des coûts de la construction |
3. Projet sectoriel | Etudes des surcoûts | Méthodologie : organisation et investissement dans les blocs | Guides : montages innovants, dynamisation des actifs, coûts dexploitation dun bâtiment, mise en oeuvre du schéma directeur technique |
4. SIH | Référentiels organisation MEAH, Organisation : imagerie, blocs opératoires, urgences, services de radiothérapie restauration Référentiels GMSIH : infrastructures, production de soins, pilotage, Méthodes dont ROI |
SIH Guide dinvestissement SIH, disponible en juin (MAINH) |