Le porteur du projet

Coordonnées de la structure :

Centre de Soins et de Réadaptation Les Tilleroyes

46 B chemin du Sanatorium

Besançon 25030

Type de la structure :
établissements de santé

Coordonnées du contact

BAUDET-SAUCET Pascale

Qualité : médecin chef de service

Téléphone professionnel : 03 81 41 59 76

Courriel : pascale.baudet-saucet@cdstilleroyes.fr

Fax : 03 81 41 59 70

Le contexte

L’origine
Un constat : La prise en charge d’une plaie chez la personne âgée nécessite une bonne connaissance des dispositifs médicaux spécifiques aux soins mais ne se limite pas au choix d’un pansement !!!
– Constat d’une durée d’hospitalisation prolongée du fait de plaies chroniques.
– Complexité de la prise en soins nécessitant des compétences spécifiques.
– Une prise en charge dont le besoin s’accroit avec l’avance en âge.

La finalité
-Optimiser la prise en charge et la cicatrisation des plaies chez la personne âgée dans le cadre d’une approche gérontologique globale visant à préserver l’autonomie et le maintien à domicile.
– Conseiller former les professionnels du soin.
– Faire de l’éducation à la santé à la PA et aux aidants.
Améliorations attendues ?
– Optimiser la prise en charge pour diminuer la durée de traitement et limiter la perte d’autonomie.
– Eviter des hospitalisations indues.
– Diminuer la durée d’hospitalisation en raison d’une plaie.
Usagers cibles :
– toute personne âgée présentant une plaie et nécessitant 1 approche gérontologique globale pluridisciplinaire.
Partenaires :
– Les médecins et en particulier médecins traitants, médecins intervenants en EHPAD.
– Les IDE libéraux : conseil + formation.
– En collaboration avec le CTAPC du CHU pour les plaies difficiles ou complexes.

La description du dispositif
Une équipe gériatrique pluridisciplinaire dont médecin et IDE formées (DU "plaies et cicatrisations", DU "compression médicale") au sein d’un établissement sanitaire et de la filière gériatrique.

Les acteurs

– A l’initiative du projet : médecins + IDE responsables de l’HDJ du CDS,
– L’équipe pluridisciplinaire de l’HDJ du CDS,
– L’équipe mobile gérontologique du CDS.

Les axes prioritaires :

renforcer et préserver l’accès à la santé – y compris à la prévention – pour tous, notamment par une information adaptée aux personnes vulnérables (mineures, majeures protégées, en perte d’autonomie, souffrant de troubles psychiques, intellectuellement déficientes…), étrangères, placées sous main de justice… ;

La réalisation

La mise en oeuvre
consultation soins des plaies et cicatrisations gériatriques en place depuis 8 ans
Difficultés rencontrées :
– dégager du temps médical et infirmier dédié à cette consultation au sein de l’HDJ
– acquérir du matériel d’explorations complémentaires, un logiciel informatique spécifique
– absence de service de télémédecine.
Eléments facilitateurs :
•consultation reconnue pour sa compétence et sa spécificité par les usagers et les professionnels.
•consultation adossée à un SSR au sein d’une filière gériatrique.
•formation approfondie d’une IDE et d’un médecin.
•Partenariat avec le CTAPC du CHU.
Comment sont impliqués les partenaires
– Professionnels :
Médecins traitants par le lien avec l’HDJ, le Réseau Gérontologique Bisontin ou les consultations externes gériatriques (plaquettes de HDJ et RGB)
Echanges interprofessionnels avec le CTAPC.
– Usagers
accès direct aux consultations externes gériatriques
Par les instances
A la demande du médecin traitant
– Filière gériatrique.

Le calendrier

Projet initié en :
01. avant 2010

Projet mis en œuvre en :
2014

Comment et combien ?
initiation et mise en place en 2002 de la consultation spécialisée avec l’ouverture de l’HDJ.
formation des professionnels et suivi annuel d’activité de 2003 à 2014.
ouverture du nouvel hôpital en 2008 avec une salle dédiée à la consultation.
2014 : projet de développement de la consultation et en particulier la possibilité d’intervenir à domicile (équipe mobile).
Comment :
Evaluation gérontologique + évaluation de la plaie
Proposition de prise en charge
Proposition de suivi en HDJ
Proposition de suivi à domicile par l’équipe mobile
Formation aux professionnels
Développement d’un réseau de Télémédecine
Actuellement, fonctionnement du projet par mutualisation des moyens humains et matériel, HDJ et service conventionnel du CDS.
Les besoins en professionnels soignants :
IDE : 0.5 ETP HDJ + 0.5 ETP équipe mobile
Médecin : 0.5 ETP HDJ + 0.5 ETP équipe mobile
Kiné ou Ergo : 0,5 ETP
Les besoins en matériel : logiciel spécifique plaies, doppler de poche, matériel de mesure IPS

La communication
La communication
Quelle valorisation du projet ?
– Reconnaissance de la consultation Soins des Plaies et Cicatrisation Gériatriques dans l’offre de soins gériatriques.
Quelle forme de communication ?
– Information écrite à l’ensemble des partenaires, ordre des médecins et infirmiers
– Plaquettes d’information
– Relais de l’information par la maison des séniors
– Sur le site du CDS

Et après

Les résultats
Enquête de satisfaction auprès des usagers et des partenaires.

Évaluation et suivi
-Sous forme de bilan d’activité annuel,
– Synthèse globale à travers la réalisation d’un mémoire de DU plaies et cicatrisations.
•Par binôme médecin – infirmière spécialisée. Envoi du bilan à l’ARS.
•Indicateurs : file active, nombre de nouveaux patients, nombre et type de plaies, évolution, nombre de patients hospitalisés.
Conséquences de l’évaluation :
– Le projet de développement de la consultation et son extension vers le domicile

Quelques conseils et témoignages
-Nécessité d’une prise en charge spécialisée dans le soin des plaies
– Nécessité d’une évaluation et d’une prise en charge gérontologique globale associées
– Nécessité d’un suivi médical rapproché
– Nécessité d’une collaboration étroite avec les différents partenaires.